Удаление опухолей мозжечка

Особое внимание при обследовании задней черепной ямки нужно обратить на положение миндалин мозжечка. При опухолях, кистах или абсцессе полушарий мозжечка миндалины низко опущены и достигают дужки атланта, а иногда и дужки II шейного позвонка. Миндалина на стороне поражения опущена ниже, часто увеличена, переходит за среднюю линию, частично, а иногда и полностью покрывает вторую миндалину. При опухолях червя мозжечка, особенно среднего и нижнего отделов, оказывающих равномерное давление на обе миндалины, они симметрично опущены, но при распространении опухоли или кисты червя мозжечка преимущественно в одно из полушарий миндалины опускаются неравномерно.

Кору полушария мозжечка для доступа к опухоли рассекают в любом направлении, кору червя мозжечка — обычно продольно. Наиболее крупные кровеносные сосуды должны быть коагулированы или клипированы. Кору коагулируют по линии разреза и рассекают электроножом. Раздвигают белое вещество шпателями. Шпатели, достигнув стенки кисты, должны скользить по ней, не проникая вглубь, но отслаивая капсулу от ткани мозжечка. Опухоль отличают от кисты наощупь либо по цвету. Обнаружив кистозное образование и вскрыв его полость, следует очень внимательно обследовать стенку полости на всем протяжении, так как киста мозжечка чаще всего связана с опухолью, которая или прилегает к стенке полости, или выпячивается в полость. Иногда узел опухоли удается обнаружить только по уплотнению в определенном участке стенки кисты.

При выделении опухоли мозжечка надо стараться обойти ее в пределах мозговой ткани, пользуясь при этом шпателями и наконечником отсасывающего насоса, систематически коагулируя и клипируя подходящие к опухоли сосуды, прежде чем пересечь пх (рис. 12,7 и 2). Особая осторожность необходима в областях, где опухоль прорастает стенку IV желудочка и приближается к ромбовидной ямке. Подтягивание этого участка опухоли может вызвать кровоизлияние в продолговатый мозг.

При большой опухоли мозжечка (особенно червя мозжечка) с венозным застоем в задней черепной ямке попытка сразу целиком выделить опухоль нередко сопровождается большим кровотечением и значительной травмой мозга. В ряде случаев целесообразно вначале уменьшить объем опухоли, удалив ее центральные отделы мозговой ложечкой (рис. 12,3) или отсасыванием. Затем выделяют периферические отделы опухоли и удаляют ее всю. При прорастании опухоли в ствол или спаянии ее с дном IV желудочка иногда ограничиваются частичным удалением опухоли. При частичном удалении опухоли IV желудочка наиболее важно удалить верхний полюс узла, тампонирующего водопровод мозга; этим восстанавливается отток спинномозговой жидкости из желудочковой системы и устраняется окклюзионная гидроцефалия.

При выделении арахноидэндотелиом мозжечка придерживаются в основном той же техники, что и при удалении этих опухолей на выпуклой поверхности больших полушарий (см. Головной мозг).

При кистозной полости неопухолевой этиологии операция ограничивается рассечением мозжечка, широким раскрытием и опорожнением полости кисты без иссечения ее капсулы.

Выявив окклюзию, развившуюся вследствие спаечного процесса в области срединного отверстия IV желудочка, пытаются либо разъединить спайку, либо продольно рассечь червь мозжечка со вскрытием IV желудочка; после этого восстанавливается циркуляция спинномозговой жидкости.

При частичном удалении опухоли зашивание твердой мозговой оболочки резко уменьшает декомпрессивный эффект, и улучшение длится обычно не годами, а месяцами. Зашивать твердую мозговую оболочку допустимо, если патологический процесс не сопровождается повышением внутричерепного давления и по окончании операции нет выраженного отека мозжечка, например, когда доброкачественная опухоль мозжечка полностью удалена и в послеоперационном периоде мало вероятно возникновение его выраженного отека.

Послойное зашивание раны для создания мощной стенки из мягких тканей — один из ответственных этапов операции, предотвращающий образование ликворного свища (см. Ликворея) и выбухание.