Осмотр больного (inspectio) — это один из древнейших основных методов исследования больного, не утративший своего значения и в настоящее время.
Ни один из самых совершенных современных методов исследования не может заменить опытный глаз врача и дать представление о больном человеке в целом. В систематическом описании методов исследования осмотр больного занимает второе место после расспроса, но на самом деле он часто предшествует расспросу, так как начинается с первого взгляда врача на больного. Отмеченные при этом патологические признаки оказывают существенную помощь в постановке вопросов при собирании анамнеза и иногда позволяют ставить правильный диагноз с первого взгляда (акромегалия, тиреотоксический зоб, бронхоэктатическая болезнь и др.). Путем осмотра больного (освидетельствования) можно выявить ряд характерных признаков, указывающих на расстройства различных функций организма и анатомические изменения в органах. Известные сочетания этих признаков составляют определенные клинические синдромы, свойственные тем или иным заболеваниям. Для того чтобы использовать в должной мере все возможности осмотра больного, необходимо соблюдать определенные правила осмотра, стремясь к последовательности и полноте.
Осмотр больного лучше всего проводить при дневном освещении или при лампах дневного света, дающих возможность обнаружить, например, желтушную окраску кожи и склер, незаметную при других искусственных источниках света.
Техника осмотра больного проста. Следует последовательно осмотреть больного в вертикальном и горизонтальном положении при прямом и боковом освещении. Осмотр должен быть систематичным. Вначале производят общий осмотр больного, дающий возможность выявить симптомы общего значения, а затем местный осмотр участков тела, органов и их систем. Врач, пренебрегающий порядком и техникой осмотра больного, может пропустить важнейшие признаки, дающие ключ к диагнозу заболевания.
Общий осмотр больного врачи любой специальности проводят по следующей схеме: 1) пол больного; 2) возраст; 3) конституция; 4) общее состояние (походка, осанка, положение в постели, сознание); 5) habitus, общее питание (ожирение, исхудание); 6) лимфатические узлы; 7) кожа, слизистые оболочки (глаза, рта, глотки), волосяной покров; 8) голова, лицо, шея; 9) туловище (грудь, живот); 10) кости и суставы; 11) половые органы.
Походка и осанка больного отражают его самочувствие, настроение. Ряд заболеваний изменяет походку (гемиплегия, миелит, ишиас, поражения суставов, костей, нарушение кровообращения в нижних конечностях и др.).
Положение больного в постели может быть активным, пассивным или вынужденным. Активное положение не исключает тяжести заболевания. Оно может иметь место и в начальных стадиях тяжелых неизлечимых заболеваний (злокачественные новообразования, лейкозы и др.). Пассивное положение наблюдается в случаях крайней слабости и при потере сознания. Вынужденное положение может быть самым разнообразным; больной принимает его для уменьшения или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боли, кашель, одышка) при приступах бронхиальной астмы, стенокардии, при недостаточности кровообращения, плевритах, перикардите, язвенной болезни желудка, перитоните и т. д.
Сознание. Некоторые заболевания сопровождаются угнетением сознания, выраженным в различной степени — от помрачения до комы, а некоторые — возбуждением различной степени — бред, галлюцинации.
Состояние питания больного. Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным и повышенным или пониженным в различной степени. Чрезмерное развитие подкожно-жирового слоя может быть обусловлено рядом причин: избыточное питание, сидячий образ жизни, обильное питье, злоупотребление алкоголем, нарушение функции эндокринных желез (гипофиз, половые железы, щитовидная железа). Исхудание может быть связано с конституциональными особенностями (астенический тип), недостаточным питанием, а также истощающими заболеваниями. Крайней степенью пониженного общего питания является кахексия.
При осмотре больного могут быть обнаружены общий или местный отек, слоновость, расширение вен, пульсация сосудов, гипертрофия или атрофия мышц, их сокращение.
Лимфатические узлы при осмотре больного можно обнаружить только когда они значительно увеличены (при лейкозах, метастазах рака, туляремии, лимфосаркоматозе и др.).
Кожа. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, на высыпания и рубцы. Бледность кожных покровов наблюдается при малокровии, спазмах кожных сосудов, а также при недостаточном наполнении кровью сосудистой системы (сужение устья аорты, недостаточность клапанов аорты). Чрезмерно выраженная красная окраска кожных покровов может быть связана с полицитемией, расширением кожных сосудов при некоторых заболеваниях в лихорадочный период (пневмония, туберкулез), с солнечным облучением, приемом нитритов. Синюшная окраска кожи — цианоз— наблюдается при недостаточности кровообращения, хронических заболеваниях легких, врожденных пороках сердца и др. Желтушная окраска кожи различных оттенков может быть обусловлена нарушением билирубиновыделительной функции печени, усиленным гемолизом либо механическими факторами, препятствующими попаданию желчи в двенадцатиперстную кишку. Темно-бурая или бронзовая окраска кожи наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Резкое усиление пигментации сосков и околососковых областей, появление пигментных пятен на лице и пигментация белой линии живота являются, как правило, характерными признаками беременности. Снижение эластичности кожи наблюдается в старческом возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях, при дегидратации. Влажность кожи и потоотделение подвержены индивидуальным колебаниям. Усиленное потоотделение бывает, например, при падении температуры у лихорадящих больных, при неврозах и т. д. Кожные высыпания имеют большое симптоматическое значение при ряде заболеваний (аллергические состояния, инфекционные заболевания, лекарственная болезнь и др.).
Основные типы кожных высыпаний — см. Первичные элементы (кожных сыпей).
Волосяной покров. При осмотре больного обращают внимание на распределение волос, облысение, седину. Эти данные имеют диагностическое значение при заболеваниях эндокринной системы, а также в известной степени могут указывать на преждевременное старение организма.
Далее осматривают отдельные части тела.
Голова. Обращают внимание на форму ее, выражение лица, на глаза, нос, уши. Чрезмерное увеличение размеров черепа встречается при врожденной или приобретенной водянке у детей (гидроцефалия). Увеличение выступающих частей головы наблюдается при акромегалии. При идиотизме голова ребенка ненормально малых размеров (микроцефалия). Голова квадратной формы, уплощенная сверху, с выдающимися лобными буграми наблюдается при врожденном сифилисе и перенесенном рахите. Башенный череп (узкий и высокий) иногда может быть наследственно-семейным заболеванием, сопровождающимся общей дегенерацией. Положение головы имеет диагностическое значение при многих заболеваниях нервной системы и позвоночника. Непроизвольное дрожание головы наблюдается у стариков, а также при дрожательном параличе и др., пульсация головы — при недостаточности клапанов аорты (симптом Мюссе). Рубцы на голове, сочетающиеся с повреждением костей черепа, могут обусловливать упорные головные боли, головокружение, эпилептические припадки.
Лицо. Одутловатое лицо наблюдается при общем отеке, местном застое (при частых приступах удушья, кашля), сдавлении лимфатических путей при больших выпотах в полость плевры и перикарда, при сдавлении верхней полой вены, «лицо Корвизара»— при недостаточности кровообращения. Оно отечно, желтовато-бледной с синеватым оттенком окраски. Рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичны, глаза тусклые, слипающиеся веки. Лихорадочное лицо (facies febrilis) характеризуется гиперемией кожи, блеском глаз, при различных заболеваниях отличается некоторыми особенностями. Так, при крупозной пневмонии лихорадочный румянец ярче выражен на стороне воспалительного процесса в легком; при сыпном тифе наблюдаются общая гиперемия, одутловатость лица, склеры инъецированы. У лихорадящих туберкулезных больных обращают на себя внимание горящие глаза на исхудалом бледном с ограниченным румянцем лице. Изменение черт лица и его выражения при различных эндокринных нарушениях: а) лицо с увеличением выдающихся частей (нос, скулы, подбородок) наблюдается при акромегалии и в меньшей степени у некоторых женщин при беременности; б) у больного с тиреотоксическим зобом лицо быстро краснеющее, с влажной кожей, подвижное, с расширенными глазными щелями, усиленным блеском глаз, пучеглазием, которое придает лицу выражение испуга; в) лицо при микседеме равномерно заплывшее, неподвижное, глазные щели сужены, волосы на наружных половинках бровей выпадают, румянец на бледном фоне; все это делает его похожим на лицо куклы; г) для евнухоидов типично лишенное растительности, сморщенное лицо; д) при болезни Иценко — Кушинга лицо лунообразное, лоснящееся, интенсивно красного цвета, у женщин растут борода и усы. При декомпенсированных пороках двустворчатого клапана наблюдается цианоз лица, губ, кончика носа, ушей; при поражениях аортальных клапанов — бледная окраска кожи лица. При проказе — львиное лицо, с расширенным носом, бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями. Маскообразное лицо с отсутствием мимики свойственно больным энцефалитом. Лицо при менингите сосредоточенное, иногда с угрожающим выражением; нередко зрачки неравномерно расширены; иногда наблюдаются косоглазие и птоз. При болезни Дауна — косой разрез глаз, гипертелоризм, плоская переносица, постоянно раскрытый рот. При анемии Аддисона—Бирмера лицо резко бледное с желтоватым оттенком, одутловатое с как бы просвечивающей кожей. Risus sardonicus (сардонический смех): рот расширен, на лбу складки, наблюдается при столбняке. Кахектическое лицо — осунувшееся бледное, с землистым оттенком — наблюдается при раке, особенно органов пищеварительной системы. При хорее отмечается частое моргание, быстро сменяющиеся гримасы, непроизвольное высовывание языка. При коклюше лицо одутловато, веки отечны, иногда наблюдается кровоизлияние в конъюнктиву. У агонизирующих больных и у больных с тяжелым острым перитонитом или непроходимостью кишок наблюдается так называемое лицо Гиппократа — мертвенная бледная окраска лица с синюшным оттенком, глубоко ввалившиеся глаза, тусклые роговицы, заостренный нос. При перитонзиллярном абсцессе выражение лица боязливое, голову больной держит набок, лицо болезненно искажается при глотательных движениях.
Необходимо обращать внимание и на изменения отдельных участков лица (односторонний паралич или парез, опухоли, извитость височных артерий).
Глаза. Обращают внимание на глазную щель и веки, глазные яблоки, конъюнктиву, роговицу, зрачки. Отечность век наблюдается при заболевании почек, микседеме, алиментарной дистрофии, трихинеллезе, анемиях, при частых приступах кашля. Далее обращают внимание на окраску век (темная окраска — при базедовой болезни, аддисоновой болезни, туберкулезе), на наличие ксантом, свидетельствующих о нарушении холестеринового обмена. Расширенная глазная щель с несмыкающимися веками наблюдается при параличе лицевого нерва; стойкое опущение века (птоз) — один из симптомов поражения нервной системы. Сужение глазной щели наблюдается при отечности лица и микседеме. Пучеглазие (exophthalmus) — выпячивание глазного яблока — один из ведущих признаков тиреотоксического зоба, но может встречаться как индивидуальная особенность, а также при сильной близорукости, ретробульбарных опухолях. Западение глазных яблок (enophthalmus)— одна из характерных черт перитонеального лица. Для микседемы типичны нарушения симпатической иннервации глаза. Одностороннее западение глаза, сопровождающееся сужением глазной щели, опущением верхнего века и сужением зрачка, составляет Бернара — Горнера синдром. Форма зрачков, их равномерность, реакция на свет, на аккомодацию и конвергенцию имеют большое диагностическое значение при ряде заболеваний. Косоглазие, развивающееся в результате паралича глазных мышц, наблюдается при отравлении свинцом, ботулизме, как осложнение при дифтерии, при различных поражениях головного мозга и его оболочек. Важное диагностическое значение имеют желтушное окрашивание склер, инъецирование их при острых инфекциях, кровоизлияние в них при повышении артериального давления.
Нос. Увеличение и утолщение носа наблюдается при акромегалии. Западение носа (седловидный нос), если оно не обусловлено травмой, является одним из признаков третичного сифилиса. Деформация мягких тканей носа наблюдается при волчанке.
Рот. При осмотре рта обращают внимание на его форму (симметричность углов, постоянно открытый рот), окраску губ, наличие хейлеза, хейлита, herpes labialis. При осмотре слизистой оболочки полости рта выявляют наличие афт, пигментации, пятен Вельского—Филатова— Коплика, пузырьков ящура, молочницы. Выраженные изменения десен наблюдаются при цинге, пиорее, остром лейкозе, сахарном диабете, при интоксикациях свинцом, ртутью. Осматривая зубы, следует отметить неправильности в их развитии, отсутствие значительного их количества, кариозные зубы.
Язык. Значительное его увеличение встречается при акромегалии, микседеме. При ряде заболеваний вид языка имеет свои особенности: чистый, красный и влажный — при язвенной болезни желудка; малиновый — при скарлатине; сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом,— при тяжелых инфекциях и интоксикациях; обложенный налетом в центре и у корня и чистый у кончика и по краям — при брюшном тифе; гунтеровский язык — при болезни Аддисона — Бирмера; «лакированный язык» со сглаженными сосочками — при раке желудка, хронических колитах, пеллагре, спру, арибофлавинозе; сухой язык — при «остром животе»; локальное утолщение эпителия языка — лейкоплакия — встречается у курильщиков.
Глотка. Осматривают ее при помощи зеркал и рефлекторов (см. Фарингоскопия), но в обязанность врача любой специальности входит простой осмотр зева и миндалин. Острое и хроническое воспаление миндалин является одной из причин заболеваний других органов (легкие, сердце, желудок, желчный пузырь и др.). Весьма важно обратить внимание на положение язычка. Если он располагается асимметрично, то это служит сигналом к тому, чтобы больного направить к отоларингологу. Помимо этого, следует обратить внимание на состояние небной занавески, твердого и мягкого неба.
Шея. При осмотре шеи следует обратить внимание на пульсацию сонных артерий (недостаточность клапанов аорты, тиреотоксикоз), на набухание и пульсацию наружных яремных вен (недостаточность трехстворчатого клапана), на увеличение лимфатических узлов, на диффузное или частичное увеличение щитовидной железы.
Осмотр грудной клетки — см. Грудная клетка. Осмотр живота — см. Живот.
При осмотре спины могут быть обнаружены искривления, ограничения подвижности позвоночника, отставание лопаток (см. Позвоночник, Лопаточная область).
При осмотре костей и суставов обращают внимание на их конфигурацию, объем движений. Особого внимания заслуживают деформации позвоночника, изменения формы и положения таза. Непропорционально большая кисть наблюдается при акромегалии. Короткие пальцы, широкая кисть — при микседеме. Чрезмерная подвижность пястно-фаланговых суставов — при болезни Дауна. При осмотре можно обнаружить характерные изменения концевых фаланг пальцев рук в виде геберденовских узелков и барабанных пальцев. Дрожание пальцев рук имеет место при тиреотоксикозе, у стариков, алкоголиков, неврастеников; при болезни Рейно встречается так называемый мертвый палец.
Может быть обнаружен ряд изменений со стороны ногтей (атрофия, гипертрофия, образование поперечных углублений, белых пятен, изменение формы, цвета), имеющих диагностическое значение.
Осматривая конечности, устанавливают нарушения движений, которые могут быть связаны с заболеванием суставов и поражением нервной системы (параличи, атрофия, контрактуры). Односторонний отек конечности свидетельствует о нарушении венозного оттока (тромбофлебит, флеботромбоз, сдавление вен). Перемежающаяся хромота (claudicatio intermittens) связана с поражением артерий и нарушением кровообращения в сосудах ног. На голенях и бедрах можно обнаружить варикозное расширение вен.
При осмотре наружных половых органов обращают внимание на аномалии развития, крипторхизм, пахово-мошоночные грыжи, водянку оболочек яичка, выпадение влагалища и др.
При осмотре области заднего прохода можно обнаружить выпадение слизистой оболочки или всей прямой кишки, трещины, свищи, кондиломы, геморроидальные узлы.
К специальному или местному осмотру больного врач приступает после тщательно проведенного общего осмотра. См. также Обследование больного.