Острый живот

Острый живот — собирательное понятие, объединяющее ряд разнородных острых заболеваний, локализующихся в брюшной полости, обладающих той общей особенностью, что при них имеются или могут в ближайшее время возникнуть жизненные показания к срочному хирургическому вмешательству. Термин «острый живот» не конкретен, а поэтому, как правило, не должен служить для формулировки диагноза.

Многочисленные заболевания, входящие в понятие острого живота, могут быть разделены на три группы: 1) острые воспалительные процессы в брюшной полости и прободения ее полых органов — острый аппендицит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, реже острый холецистит, острый панкреатит, пельвиоперитонит гинекологического происхождения (например, при разрыве эмпиемы маточной трубы), еще реже флегмона желудка или терминального отдела подвздошной кишки, воспаление дивертикула Меккеля, прободение тонкой кишки при брюшном тифе и др.; 2) различные формы непроходимости желудочно-кишечного тракта и ущемление внутренних грыж; 3) внутреннее кровотечение в брюшную полость или в просвет ее полых органов (разрыв маточной трубы при внематочной беременности, кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, реже апоплексия яичника, еще реже профузное кишечное кровотечение при брюшном тифе и др.).

При всех многообразных особенностях симптоматики, отличающих перечисленные заболевания друг от друга, в их клинической картине есть признаки, общие для всех этих форм и позволяющие врачу тотчас заключить, что у больного имеется одно из заболеваний, входящих в понятие «острый живот».



Первый из этих признаков — внезапно начавшиеся боли в животе. В одних случаях они с первого же момента очень сильные, например при завороте кишок и особенно при прободении полого органа. В последнем случае их сравнивают с болью от удара кинжалом в живот. При воспалительных заболеваниях брюшных органов также возможно внезапное появление сильных болей, но они могут нарастать и постепенно, однако весьма быстро, достигая значительной интенсивности за немногие часы и даже минуты. Боли — самый постоянный и важный из признаков острого живота. Они могут отсутствовать только при желудочно-кишечных кровотечениях, но в этих случаях присутствие крови в рвотных массах или кровавый стул служат вполне убедительным симптомом.

Второй признак острого живота — проявления нарушенной функции желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, задержка стула и газов. Эти расстройства в начальных стадиях развития клинической картины имеют рефлекторное происхождение — возникают в ответ на раздражения, вызванные воспалительным процессом, действием излившегося содержимого полых органов либо крови, ущемлением, перерастяжением или ишемией брюшных органов и т. д. Наиболее выражены эти явления при острой непроходимости кишечника, при остальных формах острого живота они могут быть выражены менее резко, а иногда совсем отсутствовать (кроме тошноты, которая почти обязательна).

Третий признак острого живота — наличие тех или иных изменений, обнаруживаемых при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации живота. Эти изменения различны при разных заболеваниях, встречаются в разнообразных сочетаниях и достигают различной степени — от едва уловимых до самых демонстративных. Выявление и оценка всего комплекса симптомов необходимы для конкретного распознавания любой формы острого живота и требуют от врача известного навыка в исследовании, специальных знаний и опыта в анализе полученных данных. Для того чтобы распознать картину острого живота, не уточняя природы вызвавшего ее заболевания, достаточно ориентироваться по некоторым наиболее важным признакам, а именно по симптомам раздражения брюшины и нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта.



Симптомы раздражения брюшины наблюдаются всегда при остром животе, обусловленном острыми воспалительными заболеваниями брюшных органов, прободением полых органов и кровотечением в полость брюшины. Основным признаком во всех этих случаях является напряжение мышц брюшной стенки (см. Defense musculaire). Оно наиболее выражено при прободениях полых органов и обычно может быть замечено даже при осмотре, так как в подобных случаях происходят характерные изменения конфигурации живота (уплощенный живот, втянутый ладьевидный живот) и исчезают его дыхательные экскурсии.

При воспалительных заболеваниях (например, при остром аппендиците) мышечная защита обычно не достигает столь резкой степени и при осмотре обнаруживается только некоторое ограничение дыхательных экскурсий. Еще слабее напряжение брюшной стенки заметно при внутрибрюшинных кровотечениях, особенно у женщин, у которых живот вообще мало участвует в дыхании. При осторожной поверхностной пальпации можно обнаружить даже незначительную ригидность мышц в определенном участке, если сравнивать тонус брюшной стенки различных ее областей. Не менее постоянен и чрезвычайно важен другой признак раздражения брюшины — симптом Щеткина — Блюмберга, т. е. усиление боли в момент быстрого отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Этот симптом особенно четко обнаруживается в зоне наиболее выраженной ригидности брюшных мышц, и в зависимости от его распространенности судят о степени развития перитонита.

При остальных формах острого живота, т. е. при различных видах непроходимости желудочно-кишечного тракта, симптомы раздражения брюшины выражены нерезко либо отсутствуют вообще, и на первое место выдвигается другой признак — вздутие живота; особенно важный признак — неравномерное вздутие, например только верхней или нижней, правой или левой половины живота либо вздутие в виде нескольких поперечно расположенных валов. Вздутия могут на глазах изменять свою форму и положение (видимая перистальтика кишок), что обычно сопровождается схваткообразным усилением болей. Отсутствие или незначительность мышечной защиты обеспечивает возможность глубокой пальпации живота, при которой определяются раздутые кишечные петли и часто слышен шум плеска в них. Пальпация нередко вызывает усиление видимой глазом перистальтики.

В некоторых случаях как при непроходимости, так и при воспалительных процессах в брюшной полости может прощупываться плотное патологическое образование — кишечный инвагинат, опухоль кишки, вызвавшая ее непроходимость, воспалительный инфильтрат (например, в поздних стадиях острого аппендицита).

Таким образом, при острых болях в животе любой из перечисленных признаков (мышечная защита, симптом Щеткина—Блюмберга, вздутие, тем более неравномерное, с видимой перистальтикой и плеском, наличие в брюшной полости уплотнения) заставляет сделать вывод об имеющейся картине острого живота. Изменения со стороны живота могут оказаться особенно скудными при кровотечениях в полость желудка или кишок. Но в этих случаях наличие кровавой рвоты, кровавого или дегтеобразного стула служит настолько убедительным признаком, что затруднений в диагнозе не возникает.

Во всех случаях острых болей в животе необходимо помнить о возможности ущемления наружной грыжи и обязательно исследовать у больного типичные места образования грыжевых ворот (паховые, бедренные и пупочное кольца).

Общее состояние больного в одних случаях может нарушаться весьма резко вследствие очень сильных болей (шок при прободениях и странгуляционной непроходимости) или в результате кровопотери (обморок при разрыве маточной трубы при внематочной беременности, при разрыве селезенки и т. д.); в других случаях явные нарушения общего состояния сводятся к повышению температуры тела (при воспалительных процессах) или вообще отсутствуют (обтурационная непроходимость нижних отделов толстого кишечника). Следовательно, отсутствие общих явлений не всегда позволяет исключить острый живот.

Все сказанное относится только к ранним стадиям развития картины острого живота. В запущенных случаях на почве прогрессирующего перитонита развивается парез кишечника, следовательно, явления непроходимости, а к картине кишечной непроходимости присоединяются нарастающие явления раздражения брюшины, т. е. признаки перитонита. В этих случаях затрудняется дифференциальный диагноз между отдельными формами О. ж., грозный же характер заболевания становится более ясным.

Но даже если у больного с сильными болями в животе не удается выявить ни одного из описанных симптомов и особенно если при этом явно нарушено его общее состояние, с уверенностью отвергнуть наличие одной из форм О. ж. может только хирург. Врач, срочно вызванный к больному с острыми болями в животе, не имеющий специальной подготовки, должен помнить, что, неправильно оценив клиническую картину, оставив больного дома, он подвергает его смертельной опасности. Правда, картину О. ж. могут иногда симулировать заболевания, заведомо не подлежащие срочному хирургическому лечению, такие, например, как почечная колика, острый гастрит и даже болезни, вообще не относящиеся к заболеваниям органов брюшной полости, — стенокардия, пневмония. Однако в большинстве подобных случаев для правильного распознавания нужен ряд дополнительных исследований в условиях стационара; срочная госпитализация больного с таким псевдоабдоминальным синдромом (см.) явится несравненно менее важной ошибкой, чем отказ госпитализировать больного с одной из форм острого живота. Особая осторожность требуется в отношении маленьких детей, у которых картина О. ж. часто нетипична и нередко трактуется ошибочно (например, объясняется диетической погрешностью и т. п.).

При малейшем подозрении на О. ж. категорически запрещается назначать слабительные; нарушение этого правила не раз приводило к гибели больных. Равным образом противопоказаны и болеутоляющие средства, поскольку они могут вызвать кратковременное обманчивое улучшение самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику; поэтому введение наркотиков допустимо лишь в крайнем случае — для уменьшения или профилактики шоковых явлений у больных с очень сильными болями перед транспортировкой их в стационар. При этом в сопроводительном документе непременно должно быть указано, какой наркотик введен, в какой дозе и когда (часы и минуты).

См. также Аппендицит, Беременность (внематочная), Кровотечение, Непроходимость кишечника, Панкреатит, Перитонит, Холецистит, Язвенная болезнь.