Реанимация

Оживление организма (реанимация) — восстановление угасающих или только что угасших функций жизнеспособного организма при умирании от случайных причин (кровопотеря, асфиксия, шок и т. д.).

Для целей оживления организма или лечения терминальных состояний применяется комплекс специальных лечебных мероприятий. Изучение патофизиологии и терапии конечных этапов жизнедеятельности организма, а также выявление общих и частных закономерностей при разных видах умирания привели к созданию науки об оживлении организма — реаниматологии (от лат. reanimare — оживлять), возникшей на стыке интересов ряда дисциплин: биологии, хирургии, акушерства, анестезиологии, терапии и др. Воспринимая данные этих наук, относящиеся к проблеме реанимации, реаниматология в свою очередь обогащает биологию, хирургию, анестезиологию и т. д. результатами собственных исследований.

К терминальным состояниям (конечным стадиям жизни) относятся: преагония, агония (см.) и клиническая смерть.

Для преагонии (преагонального состояния) характерно снижение и изменение функциональной активности центральной и периферической нервной системы, а также рефлекторной возбудимости тканей. Дыхание в этот период частое и поверхностное, максимальное артериальное давление не превышает 60—70 мм рт. ст., пульс частый и малого наполнения. Нарушения гемодинамики и дыхания обусловливают развитие гипоксии (см.), которая постепенно прогрессирует.



Все эти патологические факторы неблагоприятно действуют на функции ряда органов и систем, что усугубляет расстройства гемодинамики и дыхания и способствует переходу преагонального состояния в агонию, характеризующуюся отсутствием сознания, глазных рефлексов и реакций на внешнее воздействие. По мере нарастания гипоксии происходит постепенное угасание электрической активности поры головного мозга. В период агонии б условиях выключения корковой регуляции отмечается максимальная активность центров продолговатого мозга, которые в это время мобилизуют все защитные механизмы организма для борьбы с развивающимся умиранием. Дыхание в период агонии становится редким, глубоким и судорожным. Тахикардия сменяется атональной брадикардией. На ЭКГ отмечаются различные нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, иногда угнетение синусовой автоматии, политопная экстрасистолия. Артериальное давление, как правило, не определяется, тоны сердца глухие. Выявляются характерные признаки гипоксического обмена веществ: в тканях мозга начинает преобладать более примитивная форма обмена — гликолиз, процессы распада превалируют над процессами синтеза, выявляются нарушения электролитного баланса. В крови происходит накопление большого количества недоокисленных продуктов обмена — органических кислот (ацидоз). К метаболическим нарушениям кислотно-щелочного равновесия могут присоединяться сдвиги реакции среды газового происхождения.

Вслед за агонией наступает клиническая смерть. В период клинической смерти отсутствуют внешние признаки жизни — сердечная деятельность и дыхание, однако на ЭКГ еще в течение длительного времени (20—30 мин.) могут регистрироваться биопотенциалы сердца в виде редких дву- или монофазных комплексов. Иногда в ходе умирания координированная деятельность желудочков нарушается и развивается фибрилляция сердца. В этом случае желудочковые комплексы на ЭКГ сменяются фибриллярными осцилляциями, угасающими по мере нарастания гипоксии.



Во время клинической смерти функции ЦНС уже угасли. Однако в тканях еще сохраняются обменные процессы, протекающие на низком уровне. Вначале отмечается усиление гликолиза, о чем можно судить по накоплению молочной кислоты, затем интенсивность гликолитических процессов падает. В обычных температурных условиях энергетические ресурсы мозга исчерпываются уже через 5—б мин. после остановки сердца и дыхания (умирание от кровопотери); при внезапном прекращении кровотока (например, при фибрилляции желудочков сердца) срок умирания удлиняется до 8—10 мин. После этого полно ценное восстановление жизненных функций организма человека уже невозможно вследствие развития необратимых изменений в органах и тканях, в первую очередь в ЦНС. Клиническую смерть сменяет смерть биологическая.

Продолжительность клинической смерти, таким образом, весьма ограничена. Экспериментальные исследования, проведенные в лаборатории по оживлению организма АМН СССР, показали, что наиболее эффективный метод продления клинической смерти — глубокое охлаждение организма. В экспериментах на собаках была установлена возможность стойкого восстановления жизненных функций животных после двух часов клинической смерти при условии их охлаждения в процессе умирания до 10—8°.

При лечении терминальных состояний следует сочетать мероприятия по борьбе с гипоксией и направленные на нормализацию обмена веществ со стимуляцией функций жизненно важных органов и систем. В настоящее время разработан комплексный метод реанимации, включающий массаж сердца (прямой и наружный), искусственное дыхание, артериальное нагнетание крови и кровезамещающих жидкостей и дефибрилляцию сердца.

Наиболее существенный компонент комплексного метода реанимации — массаж сердца, применяемый при внезапной остановке сердца любой этиологии, в том числе при деструктивных процессах в миокарде (инфаркт миокарда, крупноочаговый миокардиофиброз) или повреждениях клапанного аппарата.

Методика наружного массажа сердца состоит в ритмичном (с частотой 50—70 в 1 мин.) надавливании проксимальной частью ладони на нижнюю треть грудины, смещаемой при этом по направлению к позвоночнику на 3—6 см. При этом больного помещают на жесткую поверхность (пол, щит и др.) и освобождают от стесняющей одежды. Если непрямой массаж не дает положительных результатов, следует перейти к прямому массажу. С этой целью грудную клетку вскрывают в IV—V межреберье (по Лефору). Вскрыв перикард, оказывающий помощь охватывает сердце правой или левой рукой и начинает ритмично сдавливать желудочки с частотой 60—80 раз в 1 мин. Во избежание травмирования миокарда массаж осуществляют ладонной поверхностью пальцев и кисти. В процессе массажа кровь из полостей сердца поступает в сосуды большого и малого круга кровообращения, артериальное давление повышается до 60—80 мм рт. ст. и выше. Массаж сердца — как прямой, так и наружный — сочетают с искусственным дыханием (см.). Оба эти мероприятия способствуют устранению гипоксии и нормализации обмена, что в свою очередь приводит к восстановлению самостоятельного дыхания и сердечных сокращений, а позднее и функций ЦНС.

Искусственную вентиляцию легких проводят при помощи специальных дыхательных аппаратов [ДП-1, ДП-2, «РПР» (Франция), «Энгстрем» (Швеция), ЭРО, РПА-1 и др.] или мешком наркозного аппарата. Помимо аппаратного, применяют также экспираторное искусственное дыхание (вдувание воздуха в легкие пострадавшего «изо рта в рот» или «изо рта в нос»). Воздух вдувают через слой марли (носовой платок) при помощи интубатора или специального воздуховода из пластмассы. Для обеспечения проходимости дыхательных путей голову больного следует максимально запрокинуть назад.

Артериальное нагнетание осуществляют в целях рефлекторной стимуляции сердечно-сосудистой системы, а также улучшения трофических процессов в миокарде путем доставки в коронарные сосуды оксигенированной крови. Артериальное нагнетание проводят путем центрипетального введения крови или кровезамещающей жидкости под давлением 180—220 мм рт. ст. С этой целью вскрывают одну из периферических артерий — лучевую, плечевую или заднюю большеберцовую. Метод артериального нагнетания имеет особенно важное значение для профилактики клинической смерти при тяжелых кровотечениях, шоке III и IV степени. Во время клинической смерти одновременное применение массажа сердца и артериального нагнетания способствует более быстрому восстановлению самостоятельных сокращений сердца.

При развитии фибрилляции желудочков восстановление координированных сокращений миокарда проводят при помощи специального аппарата — дефибриллятора. Опыт показал, что наиболее эффективна дефибрилляция разрядом конденсатора напряжением 1500—2000 В (при обнаженном сердце) или 3000—4500 В (без вскрытия грудной клетки).

Помимо указанных компонентов комплексного метода реанимации, в клинической практике нашли распространение и другие методы с ограниченной сферой применения: электростимуляция сердца при полной поперечной блокаде (болезнь Морганьи — Адамса — Стокса), электроимпульсная терапия при некоторых нарушениях ритма сердечной деятельности (приступ пароксизмальной тахикардии, мерцательная аритмия). При тяжелых атонических послеродовых кровотечениях весьма перспективна электрическая стимуляция матки. Перспективной следует считать разработку метода искусственного кровообращения при помощи перфузионных аппаратов (см. Кровообращение искусственное) для целей профилактики и лечения терминальных состояний.

Восстановление жизненных функций организма при реанимации (нормализация процессов обмена, восстановление сердечной деятельности и дыхания, функций ЦНС, динамика изменений ЭЭГ и ЭКГ) в основном происходит в порядке, обратном тому, который имеет место при умирании, хотя и варьирует в зависимости от условий развития патологического процесса и продолжительности клинической смерти.

Один из наиболее ответственных этапов реанимации — восстановительный период. Дальнейшая судьба больного во многом зависит от правильности избранной терапевтической тактики. Первоочередные меры, рекомендуемые вне зависимости от этиологии и патогенеза основного заболевания, вызвавшего развитие терминального состояния, заключаются в нормализации гемодинамики и дыхания, уменьшении ацидоза, в борьбе с отеком мозга.