Аденома простаты

Методы исследования и диагностика. При изучении анамнеза следует выявить роль наследственности, так как аденомой предстательной железы нередко заболевают мужчины одной семьи. Важно выявить бывшие половые инфекции: сифилис может привести к табесу, маскирующему явления простатизма и требующему специального неврологического исследования; гонорея, перенесенная в юности, может привести к образованию стриктур в пожилом возрасте.

Половые функции в той или иной степени нарушаются. В ранней стадии заболевания может наблюдаться повышенное половое возбуждение. По мере увеличения обструкции сексуальные интересы и способности падают или совершенно исчезают, но могут появиться вновь после аденомэктомии [Кемпбелл (М. F. Campbell)].

Общий вид больного, состояние его кожи, желтушность, сухость и морщинистость подтверждают обезвоживание и наличие далеко зашедшей токсемии.

Должна быть исследована нервная система. При интоксикации, связанной с плохой функцией почки, помимо раздражительности, могут наблюдаться изменения личности. Все эти явления исчезают после устранения обтурации и улучшения функции почек. Мышечные и суставные боли, которые расцениваются как ревматические или артритические, могут являться отражением моченой интоксикации. Большое внимание должно быть уделено исследованию сердечно-сосудистой системы; простатизм наблюдается у пожилых и старых людей, и этому синдрому нередко сопутствуют и другие сердечно-сосудистые заболевания. Следует проводить электрокардиографическое исследование всем больным с синдромом простатизма. Необходимо исследовать венозный бассейн таза и нижних конечностей; при наличии в анамнезе тромбофлебита следует проводить профилактическое лечение его перед аденомэктомией.

Местное исследование заключается в осмотре и пальпации живота, перкуссии живота и надлобковой области, пальцевом исследовании простаты, определении остаточной мочи катетером, рентгенологическом исследовании, цистоскопии, уретроскопии, исследовании функции почек, биохимическом исследовании крови.

В поликлинике следует проводить двухстаканную пробу (см. Мочеиспускательный канал, методы исследования), исследование мочи, посев мочи, исследование крови на остаточный азот, исследование per rectum, определение остаточной мочи катетеризацией (последнее исследование можно совместить с рентгенографией), все виды рентгенографического исследования (простатографию, пневмоцистографию, лакунарную цистографию, уретроцистографию). Экскреторную урографию в поликлинических условиях можно проводить больным с удельным весом мочи не ниже 1,012—1,015, с нормальными или слегка повышенными цифрами остаточного азота, при нормальном артериальном давлении. Применение цистоскопии и уретроскопии следует ограничить, используя их только при симптоме гематурии, подозрении на опухоль пузыря или необходимости выяснить причину простатизма при отсутствии увеличения простаты. Больных старше 65 лет, ослабленных больных, больных в III — IV стадиях заболевания следует обследовать в госпитальных условиях. При хронической задержке мочи или при острой полной задержке мочи в надлобковой области определяется грушевидной формы образование — безболезненное, мягко-эластической консистенции. Принадлежность этого образования к мочевому пузырю подтверждается при катетеризации. Перкуссию проводят после акта мочеиспускания; в норме мочевой пузырь сокращается настолько, что уходит глубоко в полость малого таза и над symphisis ossium pubium определяется тимпанический звук; притупление указывает на наличие остаточной мочи. Перкуссией можно определить пузырь при наполнении его 300 мл мочи.

Пальпаторное исследование предстательной железы проводят в коленно-локтевом положении или лучше в положении на правом боку с согнутыми в коленях и плотно притянутыми к животу бедрами. При этом положении врач стоит со стороны лица больного и лицом к нему. Исследование следует проводить после акта мочеиспускания или катетеризации. При проведении пальца через сфинктер может быть выявлен ряд симптомов, имеющих значение для дифференциальной диагностики. Так, расслабленный сфинктер, не реагирующий на введение пальца, может указывать на заболевание ЦНС, при выраженном раке простаты тонус сфинктера заднего прохода также снижен; при аденоме предстательной железы размеры долей увеличиваются равномерно или асимметрично, срединная бороздка может быть сглажена, верхний край железы при сильном ее увеличении недоступен для пальцевого исследования; консистенция железы бывает мягко-железистой, эластической или плотновато-фиброзной. Если консистенция плотновато-фиброзная, предполагают рак, при котором очаги уплотнения отличаются хрящевой или деревянистой плотностью. При аденоме слизистая оболочка прямой кишки над простатой  всегда подвижна, при раке (особенно далеко зашедшем) малоподвижна, грубо-складчата и может давать ощущение легкой крепитации. Чувствительность простаты при аденоме невелика, усиливается при воспалительных изменениях.

Рентгенологическое исследование. Применяют экскреторную урографию, цистографию и уретроцистографию; наиболее рациональна лакунарная уретроцистограмма по Кнайзе и Шоберу (рис. 9). Кислород, введенный через катетер в мочевой пузырь в количестве 150—200 мл, растягивает детрузор в виде купола. Введенное вслед за кислородом жидкое контрастное вещество (20% сергозин в количестве 20 мл) располагается в области дна мочевого пузыря, выявляя внутрипузырный рост аденомы. Этим методом определяют ряд типичных рентгенологических симптомов: «берета» (рис. 10), «удлинения мочеиспускательного канала» (рис. 11), «клинка сабли» (рис. 12), «приподнятого дна».


Рис. 9. Внутрипузырная аденома предстательной железы (лакунарная уретроцистограмма).


Рис. 10. Симптом «берета» (лакунарная цистография).


Рис. 11. Симптом «удлинения мочеиспускательного канала» (уретроцистография).


Рис. 12. Симптом «клинка сабли»; дно мочевого пузыря приподнято, виден удлиненный задний отдел мочеиспускательного канала (уретроцистограмма).


Рис. 13. Симптом «рыболовного крючка»; юкставезикальные отделы мочеточников значительно приподняты кверху (внутривенная урография).


Рис. 14. Изменения шейки мочевого пузыря при аденоме предстательной железы; симптом «занавески», выбухание средней (1) и боковых (2) долей (цистоскопическая картина).

Экскреторная урография, помимо выявления функции почек, указывает на состояние нижних отрезков мочеточников, которые крючкообразно приподнимаются кверху, давая изображение «рыболовного крючка» (рис. 13). Рентгенологическое исследование выявляет также сопутствующие заболеванию камни и дивертикулы.

В то же время опасность внести инфекцию при рентгенологических методах исследования минимальна.

Эндоскопические методы исследования — цистоскопия (см.), уретроскопия (см.) — следует проводить только при гематурии, подозрении на опухоль мочевого пузыря или для дифференциальной диагностики в неясных случаях. Уретроскопия показана в ранней стадии заболевания и у более молодой группы больных. При цистоскопии выявляются выбухания переходной складки в виде «занавески» (рис.14), определяется барьер в виде средней доли, уточняется наличие камней и сопутствующих заболеваний — цистит, язва, папиллома. Во II и III стадиях заболевания цистоскопия затруднительна и служит источником инфекции, возникновения простатита и эпидидимита. Поэтому в последние годы большинство урологов предпочитает проводить цистоскопию в операционной перед операцией.

Функциональное исследование почек необходимо проводить во всех случаях аденомы простаты  независимо от метода лечения (консервативного или оперативного). Проводят исследование удельного веса мочи, пробу Зимницкого (см. Почки, методы исследования), экскреторную урографию, индигокарминовую пробу. Появление окраски мочи через 6—8 мин. после внутривенного вливания индигокармина является нормой. Пробы Зимницкого у больных с хронической задержкой мочи имеют свои особенности: остаточная моча должна быть выпущена утром в день исследования; она не входит в сумму суточного количества. К концу пробы через 24 часа вновь выпускают остаточную мочу; последнюю присоединяют к суточному количеству мочи. При полной задержке мочи функциональные пробы проводят с постоянным катетером. Пробы с разведением и концентрацией в настоящее время применяют редко. Колебания удельного веса мочи с 1,015 и выше являются хорошим показателем функции почек. Постоянно низкий удельный вес мочи в пределах 1,008—1,010 — плохой прогностический признак. Функциональное состояние почек оценивается также по определению в крови остаточного азота или мочевины. При повышенных, нарастающих цифрах остаточного азота крови (свыше 50—80 мг%) следует рекомендовать наложение надлобкового свища как первый этап аденомэктомии.

Диагноз аденомы простаты основывается на данных вышеизложенных методов исследования. Диагностика должна быть локальной и функциональной. Для оценки последней следует пользоваться не одним, а несколькими методами функционального исследования.

Дифференциальная диагностика: аденому предстательной железы следует отличать от рака, острого простатита, туберкулеза. Следует исключить заболевания, нарушающие отток мочи: воспалительную или травматическую стриктуру мочеиспускательного канала, обтурирующий камень его, опухоль шейки мочевого пузыря. Причиной нарушения акта мочеиспускания может быть заболевание ЦНС; при последнем отсутствуют или уменьшены позывы к мочеиспусканию при переполненном мочевом пузыре. Тщательно собранный анамнез, специальное неврологическое исследование, а также контрастная цистография («башенный мочевой пузырь») позволяют установить правильный диагноз. Следует помнить о возможности аденомы простаты у больных с неврогенным поражением мочевого пузыря.

Прогноз. Аденома простаты развивается медленно. Временами развитие заболевания приостанавливается, в редких случаях наблюдается инволюция аденомы. В I и II стадиях заболевание не представляет опасности; консервативная терапия в течение длительного периода поддерживает хорошее состояние больных, доживающих нередко до глубокой старости. В III и IV стадиях, особенно при остаточной моче, понижении функции почек и присоединившейся инфекции, прогноз становится серьезным; возникает опасность уремии, уросепсиса. Особенно неблагоприятен прогноз в случаях молниеносного уросепсиса, развившегося у больных с наличием обструкции. Но и у больных с III и IV стадиями вовремя проведенное хирургическое лечение дает в значительной части случаев удовлетворительные результаты.