Лечение. Принятые методы лечения больных гнойным плевритом следует подразделить на аспирационные и оперативные; те и другие обязательно проводятся на фоне антибактериальной и общеукрепляющей терапии.
При лечении больных острой эмпиемой плевры (в том числе осложненной бронхоплевральным свищом) методом выбора являются внутриплевральные герметические пункции с регулярной аспирацией гнойного экссудата (с интервалом 1—2 суток) и введением антибактериальных препаратов в плевральную полость и внутримышечно. Перспективно также лечение острых гнойных плевритов различными кортикостероидами: путем внутриплеврального введения гидрокортизона [Прошек, Вальхарж (A. Prosek, J. Valchar)], преднизолонтриметилацетата, ультракортенола [Юнкер, Харазим (Е. Junker, Н. Harazim)] в сочетании с антибиотиками или путем дачи больным внутрь преднизона и др. [Де Камп (G. De Camp), и др.]. Оказалось эффективным лечение кортикостероидами больных туберкулезной эмпиемой в комбинации со стрептомицином, ПАСК и др. (И. А. Кассирский, К. П. Иванов; П. А. Теппер и др.). Если этот метод окажется неэффективным, следует переходить на постоянную активную аспирацию, наладив аспирационное дренирование (см.) и продолжая введение антибиотиков.
Закрытое лечение методом пассивной аспирации с применением дренажа-сифона по Бюлау или его модификаций применяется все реже, поскольку герметизм плевральной полости при нем нарушается в ближайшие 3—8 дней, и гнойный экссудат выделяется наружу мимо трубки, угрожая затеками гноя в мягкие ткани груди, формированием торакального свища и переходом острой эмпиемы плевры в хроническую. Применение дренажа-сифона оправдано лишь как временная мера при остром напряженном пиопневмотораксе (при прорыве абсцесса легкого и т. д.), если нет возможности наладить активную аспирацию, а пункции не дают эффекта.
Открытое дренирование эмпиемы плевры с использованием масляно-бальзамической тампонады по А. В. Вишневскому вполне показано тяжелым больным с резкой гнойной интоксикацией как завершающий этап экстренной торакотомии. Полость плевры вскрывают, произведя резекцию двух (VIII и IX) или трех (также и VII) ребер, между задней подмышечной и лопаточной линиями (см. Грудная клетка, операции). При больших эмпиемах следует до вскрытия плевры отсосать часть гноя, чтобы быстрым опорожнением полости не вызвать опасного перемещения органов средостения. Масляно-бальзамическая тампонада (см. Масляно-бальзамические повязки), способствуя отторжению пиогенной оболочки со стенок эмпиемы и очищению полости, значительно уменьшает гнойную интоксикацию, а также позволяет несколько уменьшить размеры полости за счет частичного расправления поджатого легкого.
Наиболее сложен выбор метода хирургического лечения при хронических эмпиемах плевры. Решающее значение имеет оценка данных, характеризующих состояние коллабированного легкого, гемодинамики, дыхания и других систем. Несмотря на высокую эффективность изолированной плеврэктомии, то есть иссечения париетальной и висцеральной плевры, образующей стенки остаточной полости, широкое применение этих вмешательств лимитируется частой возможностью у больных эмпиемой плевры сочетанного первичного или вторичного поражения коллабированного легкого. Несколько большая летальность и меньший функциональный эффект после удаления плевры в сочетании с частичной или тотальной резекцией патологически измененного легкого (эти больные клинически представляют наиболее тяжелый контингент, а размеры вмешательства у них определяются обширной зоной поражения) не умаляют значения этих операций; они являются единственной лечебной мерой, радикально избавляющей таких больных от источника постоянного инфицирования и интоксикации.
Различные варианты торакопластики (см. Грудная клетка), в том числе при хроническом гнойном плеврите, в сочетании с мышечной пластикой остаточной полости не должны конкурировать с радикальными операциями. Применение их оправдано скорее как вынужденная мера на этапах лечения послеоперационных бронхоплевральных осложнений (иногда в сочетании с плеврэктомией) и для закрытия санированной остаточной полости после открытого лечения эмпиемы по А. В. Вишневскому.
Подготовка к операциям при закрытых хронических эмпиемах включает обязательное проведение курса герметических пункций с местным и общим применением соответствующих антибиотиков для предварительного санирования полости эмпиемы. Если эмпиема хорошо опустошается через наружный свищ, для введения антибиотиков используют свищевой ход. Необходимо также применение неоднократных трансфузий одногруппной крови (всего не менее 1 л), витаминотерапии и др.; в стадии ремиссии процесса весьма ценна дыхательная гимнастика. При выявлении у этих больных возможных эндокринных расстройств по типу адреналовой недостаточности показана специальная подготовка их кортизоном и последующая гормонотерапия в течение операции и ближайшего послеоперационного периода.
Оперативная техника при изолированной плеврэктомии и других радикальных операциях такого типа с резекцией части или всего легкого описана Л. К. Богушем, Н. И. Бондарь, Н. И. Герасименко и др. Ввиду большой травматичности этих и костно-пластических вмешательств больным хроническими заболеваниями плевры наиболее целесообразно применять при них интубационный, а при наличии зияющего бронхоплеврального свища раздельный эндобронхиальный наркоз с предварительной специальной премедикацией. В связи с неизбежной кровоточивостью тканей в местах плевролиза с целью гемостаза и восполнения кровопотери необходимо переливать во время операции до 1 л консервированной одногруппной крови.
Для производства изолированной плеврэктомии по поводу хронической эмпиемы плевры обычно применяется заднебоковой доступ с поднадкостничной резекцией V или VI ребра и иссечением 2—3 см в области шеек соседних ребер. После удаления соответствующего ребра и рассечения его задней надкостницы тупо отслаивают париетальную плевру. Чрезвычайно важно войти в более рыхлый слой подплевральной клетчатки (зону плеврэктомии по Л. К. Богушу). При необходимости приходится использовать и режущие инструменты (ножницы с длинными брашнами, специальный скальпель Г. М. Кагаловского или диссектор плевры Л.К. Богуша и Г. М. Кагаловского). Наибольшие трудности создаются при выделении плевры из сращений с диафрагмой и в области переходной складки; ответственным этапом операции является также выделение купола плевры. В этой области следует производить тупую отслойку ложкообразным распатором, а при больших затруднениях оставлять участок стенки мешка, прочно сращенной с подключичными сосудами. Максимальная осторожность необходима также в области прохождения диафрагмального нерва и непарных вен. После продольного рассечения переходной складки плевральных листков на уровне шеек ребер под контролем пальца (из-за близости сосудов корня легкого и аорты слева) производится осторожное отслаивание висцеральной стенки плевральной гнойной полости; при этом последняя удерживается и подтягивается жестким зажимом С. И. Федорова. Если стенки мешка плотны, как панцирь, следует использовать фиксатор-щипцы Г. М. Кагаловского (1958) или Н. С. Горкина и др. (1961), которые надежно удерживают плевральный мешок, не травмируя его стенок. При диффузном прорастании рубцовой тканью грудной стенки и легкого дифференцировать зону плеврэктомии не всегда возможно, что вынуждает хирургов осуществлять плеврэктомию по частям, то есть кускованием. Чтобы обеспечить гемостаз наряду с постоянным переливанием крови во время вмешательства применяют компрессы с горячим физиологическим раствором. Весьма важно уже на операции обеспечить полное расправление легкого, что можно достигнуть при освобождении коллабированного легкого из щелей, расправлением складок и разрушением спаек между отдельными его участками.
При изолированном удалении плеврального мешка (и при плеврэктомии, сочетающейся с частичной резекцией легкого) обязательна в раннем послеоперационном периоде активная аспирация содержимого из пострезекционного пространства через дренажи, соединенные с водоструйным отсосом (с поддержанием в течение 3—7 дней отрицательного давления в ней не менее 30—40 мм рт. ст.). Методическое выполнение такого режима давления является одним из наиболее ответственных этапов лечения этих больных, дающих возможность достигнуть хорошего клинического и функционального эффекта от операции. Большое значение имеет также проведение дыхательной гимнастики со 2—4-го дня после вмешательства.
Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных эмпиемой плевры позволяет считать наиболее перспективными радикальные операции на плевре, особенно в лечении хронических форм. Поскольку эта патология часто сочетается с поражением соответствующего легкого, следует шире использовать современные методы функциональной и клинической диагностики для объективной оценки состояния больного и рационального определения размеров вмешательства.