Точной статистики о частоте заболеваемости хроническим панкреатитом нет, и поэтому в литературе приводятся весьма разнообразные сведения по данному вопросу.
Необходимо отметить, что заболевание хроническим панкреатитом стало встречаться значительно чаще, чем раньше, и что ему следует уделять больше внимания, чем это имело место до сих пор, и не забывать о нем при дифференцировании с другими заболеваниями органов брюшной полости. Такое учащение заболеваемости хроническим панкреатитом зависит главным образом от чрезмерного излишества в приеме обильной жирной и острой пищи, алкоголя, а также других этиологических факторов.
Клиническая картина и течение
Хронический панкреатит наиболее часто встречается в возрасте от 30 до 70 лет. Чаще среди женщин.
Клинические проявления хронического панкреатита могут быть разнообразными и зависят от локализации и стадии воспалительного процесса, давности заболевания, выраженности функциональных нарушений внешне- и внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы и др. Исходя из этого, в литературе предлагаются различные классификации клинических форм хронического панкреатита.
По происхождению хронические панкреатиты целесообразно делить на следующие две группы. 1. Первичные хронические панкреатиты, возникающие при развитии воспалительных процессов первично в самой поджелудочной железе. Они могут развиться при недостаточности белкового питания, хроническом алкоголизме, хроническом нарушении кровообращения и развитии артериолосклероза в железе и др. 2. Вторичные хронические панкреатиты, развивающиеся вторично при первичном заболевании других органов.
По клиническим проявлениям хронического панкреатита целесообразно различать следующие клинические формы его.
1. Хронический рецидивирующий панкреатит: а) в стадии обострения; б) в стадии ремиссии.
2. Хронический панкреатит с постоянными болями.
3. Псевдоопухолевая форма хронического панкреатита. 4. Латентная «безболевая» форма хронического панкреатита. 5. Склерозирующая форма хронического панкреатита.
Из перечисленных форм наиболее часто встречаются две первые и особенно хронический рецидивирующий панкреатит. Так называемая безболевая форма хронического панкреатита встречается крайне редко; при остальных формах ведущим симптомом являются болевые ощущения, которые чаще локализуются в подложечной области или левом подреберье и реже в правом подреберье. Нередко они носят опоясывающий характер и могут быть постоянными или возникать приступообразно.
При хроническом рецидивирующем панкреатите боли проявляются в виде острого приступа, длящегося несколько дней, после чего наступает ремиссия. При других формах панкреатита они носят постоянный характер. Боли могут быть различной интенсивности и сопровождаться диспептическими явлениями: плохим аппетитом, тошнотой, отрыжкой, рвотой. Могут наблюдаться поносы, чередующиеся с запорами. Нередко у больных хроническим панкреатитом наблюдаются значительное похудание и развитие сахарного диабета. В случаях резко выраженного фиброза или воспалительного отека головки поджелудочной железы может развиться обтурационная желтуха. Иногда к указанным симптомам могут присоединиться желудочно-кишечные кровотечения.
При пальпации живота может быть отмечена небольшая болезненность в области поджелудочной железы. Пальпировать железу удается только в случаях резкого уплотнения ее или развития в ней кисты или абсцесса. Кроме этих осложнений, в некоторых случаях может быть отмечено обызвествление железы и развитие в ней резкого фиброза. У больных хроническим панкреатитом нередко обнаруживаются увеличение печени и функциональные нарушения ее. Иногда эти изменения могут сопровождаться спленомегалией, обусловленной тромбозом вены. Возможно развитие гипохромной, макроцитарной анемии. Во время обострения процесса наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ. Некоторые случаи хронического панкреатита могут протекать с резко выраженной эозинофилией, доходящей иногда до 30—50%. При тяжелых формах хронического панкреатита повышается уровень трансаминазы и альдолазы, а также изменяются белковые фракции сыворотки крови. В период обострения может наблюдаться нарушение электролитного обмена — снижение в крови натрия и кальция и повышение калия.
Диагноз
Помимо клинической картины, свойственной этому заболеванию, большое значение имеет функциональное исследование поджелудочной железы. Исследуют сыворотку крови на содержание в ней диастазы, липазы, трипсина и ингибиторов трипсина, мочу — на диастазу; определяют в дуоденальном содержимом в динамике концентрации панкреатических ферментов, объем панкреатической секреции и содержание в ней бикарбонатов после применения стимуляторов поджелудочной железы, особенно секретина. Кроме этого, производят исследование испражнений на содержание жира, мышечных волокон.
Исследование функционального состояния поджелудочной железы можно также проводить методом радиоактивных изотопов.
Исследование функционального состояния поджелудочной железы (см.) при хроническом панкреатите должно быть комплексным, что даст более правильное представление об этом органе и лучше поможет в диагностике заболевания.
Для диагностики хронического панкреатита имеют значение исследования и внутрисекреторной функции поджелудочной железы путем выведения гликемических кривых после двойной нагрузки глюкозой, которые нередко имеют патологический характер.
Большое значение в настоящее время придается рентгенологическому методу исследования.
Хронический панкреатит приходится дифференцировать со многими заболеваниями брюшной полости — холециститом, дискинезиями желчных путей, язвенной болезнью, кишечной непроходимостью, обусловленной злокачественной опухолью, раком головки поджелудочной железы и фатерова соска, особенно при наличии обтурационной желтухи, спру, а иногда с инфарктом миокарда.
При дифференцировании с этими заболеваниями большое значение имеют подробно собранный анамнез, дуоденальное зондирование и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, желчных и мочевых путей. Но особенно большую трудность представляет иногда дифференцирование между склерозирующей формой хронического панкреатита и раком головки поджелудочной железы. Такая трудность в диагностике нередко возникает даже у хирургов на операционном столе. В этих случаях в настоящее время прибегают во время операции к панкреатографии и биопсии поджелудочной железы.
Лечение
Лечение больных с хроническим панкреатитом может быть консервативным или хирургическим в зависимости от тяжести заболевания, клинической формы панкреатита, локализации процесса и др.
В начале заболевания и при нерезко выраженных клинических проявлениях его необходимо проводить консервативное лечение. В далеко же зашедших случаях, приведших к обызвествлению паренхимы железы или развитию резкого стеноза сфинктера Одди, желчного (общего желчного) и панкреатического протоков, не поддающихся консервативному лечению, при псевдотуморозной форме, а также при развитии механической желтухи, обусловленной обтурацией желчного протока резко выраженным склеротическим процессом в головке поджелудочной железы, или при развитии осложнений (киста, абсцесс) рекомендуется хирургическое лечение (см. выше—Хирургическое лечение острого панкреатита).
В период обострения хронического панкреатита лечение проводится так же, как при остром панкреатите.
Консервативное лечение ставит перед собой следующие задачи: остановить прогрессирование процесса; уменьшить и прекратить болевые ощущения; устранить нарушения внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, если таковые имеются.
В отношении диеты при хроническом панкреатите имеются различные точки зрения. В то время как одни авторы (Н. И. Лепорский, Ф. К. Меньшиков, Г. М. Маждраков и др.) рекомендуют назначать диету, богатую углеводами, с резким ограничением жиров, исключением сокогонных веществ, другие (И. С. Савощенко, В. А. Шатерников, С. А. Тужилин и др.), наоборот, считают наиболее целесообразным применение диеты с содержанием большого количества белка. Последние авторы рекомендуют применять больным хроническим панкреатитом диету, содержащую 150 г белка (60— 70% белка должны быть животного происхождения), 80 г жиров (из них 85—90% должны быть животного происхождения), 350 г углеводов (количество калорий 2800 ккал). При этом питание должно быть частым, «дробным» — примерно 6 раз в сутки. Помимо этого, назначают витамины, особенно группы В (В2, В6, В12), никотиновую, аскорбиновую кислоты и витамин А, а также липотропные вещества (липокаин, холин, метионин). Запрещают алкоголь, жирную пищу (жирное мясо, рыбу и др.), селедку, сметану, сало, колбасы, мясные и рыбные консервы, копченые продукты.
При явлениях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы надо назначать препараты поджелудочной железы: панкреатин, панкреолизат, панкреон и другие препараты в дозировке от 3 до 8 г в сутки.
Больным, страдающим хроническим панкреатитом с явлениями стаза в панкреатических протоках, желательно систематически проводить дуоденальное зондирование или назначать желчегонные средства. Для подавления панкреатической секреции необходимо применять внутрь щелочи (минеральная вода боржоми), атропин, препараты белладонны, платифиллин.
Если хронический панкреатит сопровождается воспалительными явлениями со стороны желчных и панкреатических протоков, больным необходимо назначать антибиотики.
При нарушении углеводного обмена применяют соответствующую диету и, если нужно, инсулинотерапию.
Для уменьшения болей рекомендуют паранефральную или паравертебральную блокаду, внутривенное введение 0,25% раствора новокаина, подкожное введение промедола, омнопона. Некоторые авторы предлагают применять для ликвидации болей опий, нитроглицерин, эфедрин, барбитураты, внутривенное введение эуфиллина.
При обострении воспалительного процесса в поджелудочной железе, сопровождающегося резкими болями, показана антиферментная терапия (тразилол, инипрол, зимофрен), приводящая к значительному улучшению общего состояния и стиханию болевого синдрома. Некоторые авторы предлагают в этом случае проводить рентгенотерапию на область поджелудочной железы.
Больным хроническим панкреатитом рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце, Карловых Варах и на других бальнеологических курортах с питьевыми водами.