Кисты поджелудочной железы встречаются редко. Частота их составляет 0,05—0,07%.
Рис. 3. Травматическая киста поджелудочной железы.
Этиология кист разнообразна. Принято различать следующие виды кист поджелудочной железы: 1) врожденные, которые встречаются крайне редко; 2) ретенционные, развивающиеся вследствие закрытия панкреатического протока механическими факторами (камнем, опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, стриктурой и др.); 3) псевдокисты, которые не имеют собственной капсулы и стенки их образованы соседними органами и малым сальником (причиной их часто является травма; цветн. таблица, рис. 3); 4) паразитарные кисты — при поражении поджелудочной железы эхинококком или свиным солитером (встречаются крайне редко); 5) пролиферационные, которые могут развиваться при опухолях поджелудочной железы.
Клиническая картина (симптомы и признаки). Кисты поджелудочной железы чаще наблюдаются у мужчин 30— 50 лет, однако встречаются и в детском и старческом возрасте. Клиническая картина зависит от величины и локализации кисты в железе — в головке, теле или хвосте. Размеры кисты могут быть различными — от небольших, обнаруживаемых только на аутопсии, до огромных, выполняющих всю брюшную полость.
Лишь изредка киста протекает бессимптомно. В большинстве случаев характерны боли в верхней половине живота, прощупывание опухоли в этой области, сдавление опухолью близлежащих органов, нарушение внешней и внутренней секреции железы. Боли могут быть постоянными, тупыми или возникать в виде сильных приступов и сопровождаться рвотой и диспептическими явлениями. Они обычно иррадиируют в поясничную область и нередко носят опоясывающий характер. При пальпации живота обнаруживается опухоль чаще всего выше пупка — между ним и мечевидным отростком. Киста, локализующаяся в хвосте поджелудочной железы, пальпируется обычно в левом подреберье. При очень больших размерах кисты нижний край ее прощупывается ниже пупка. Опухоль имеет шаровидную или овальную форму с гладкой поверхностью, плотна на ощупь и в некоторых случаях в ней можно обнаружить флюктуацию. При перкуссии над кистой определяется тупой звук, а в боковых частях — тимпанит, в то время как при асците, наоборот, тупой перкуторный звук выявляется в боковых частях живота, а тимпанит — над областью пупка. При локализации кисты в головке поджелудочной железы может развиться желтуха вследствие сдавления общего желчного протока.
Возможны нарушения внешней и внутренней секреции. Иногда может развиться сахарный диабет. Наиболее частые осложнения — разрыв кисты с развитием перитонита, кровоизлияние в полость кисты, нагноение, образование свищей между кистой и желудочно-кишечным трактом, кишечная непроходимость, сдавление мочеточника и др.
В диагностике кисты поджелудочной железы решающее значение имеет рентгенологический метод исследования (см. ниже). Дифференциальный диагноз проводится со злокачественными новообразованиями брюшной полости, забрюшинной опухолью, кистой яичника, эхинококковом печени, гидронефрозом, водянкой желчного пузыря.
Лечение кист поджелудочной железы хирургическое. Лучшие результаты наблюдаются при операции внутреннего дренирования путем наложения цистоэнтеростомии (цистоеюностомии) с Y-образным анастомозом (рис. 2). Иногда по условиям расположения кисту выгоднее анастомозировать с задней стенкой желудка (рис. 3) или с двенадцатиперстной кишкой. Удаление кисты удается редко из-за технических трудностей. Кисту, расположенную в хвостовой части поджелудочной железы, удаляют с одновременной частичной панкреатэктомией. Марсупиализацию можно рассматривать скорее как вынужденную методику.
При ретенционных кистах (см. выше) иногда прибегают к операции сфинктеротомии — рассечению сфинктера Одди. Показанием служат рубцевания и сужения сфинктера. Следует отличать рассечение ампулы сосочка от собственно сфинктеротомии, т. е. рассечения мышечного жома. Камень иногда застревает в самом нижнем отрезке общего желчного протока (при желчнокаменной болезни) или у выходного отверстия протока поджелудочной железы (при камнях поджелудочной железы) и плотно закупоривает сфинктер. Для извлечения такого камня производят дуоденотомию и через вскрытую кишку подходят к сосочку и надсекают его слизистую оболочку (трансдуоденальная папиллотомия).
Собственно сфинктеротомия преследует другую цель. При рубцовом сужении в области сфинктера рассекают не только слизистую оболочку, но и мышечные волокна. Для этого разрез делают глубиной в 3—4 мм. Эта операция технически более тонкая и требует более тщательного выполнения. В заключение накладывают тонкие швы на слизистую оболочку рассеченного сфинктера. Перед производством сфинктеротомии обязательна холангиография. Положительные результаты отмечаются в 80—85% случаев, но летальность достигает 4—6% в связи с развивающимся послеоперационным панкреатитом и даже некрозом железы.
Рис. 2. Y-образный цистоэнтероанастомоз.
Рис. 3. Трансвентрикулярная цистогастростомия.