Лапароскопия

Лапароскопия (перитонеоскопия) (от греч. peritonaion — брюшина и skopeo — рассматриваю, исследую; синоним: вентроскопия, перитонеоскопия, келиоскопия, абдоминоскопия, целиоскопия и др.) — эндоскопическое исследование брюшной полости через прокол брюшной стенки.

Лапароскопия может иногда заменить пробную лапаротомию.

Противопоказания — острые воспалительные заболевания брюшной полости, обширные спайки, особенно сращения кишечника с передней брюшной стенкой, метеоризм, легочно-сердечная недостаточность любого происхождения, тяжелые неврозы.

Аппаратура. Келлинг (G. Kelling), Бернгейм (В. Bernheim) и др. разработали оригинальные системы перитонеоскопов, но обычно пользуются торакоскопом.

Техника. Подготовка больного — как перед лапаротомией (см.). После инъекции морфина или пантопона, иногда аминазина и мышечных релаксантов больного укладывают на стол. Место прокола определяют предполагаемой локализацией процесса.

Более удобны и безопасны для пункции переднебоковые отделы мезогастрия кнаружи от прямых мышц живота и белая линия ниже пупка (рис. 1). Операционное поле и руки хирурга обрабатывают как обычно. Перитонеоскоп стерилизуют по общим правилам. Под местной анестезией (у детей под наркозом) остроконечным скальпелем делают разрез кожи в 1 см, через него вкалывают троакар перитонеоскопа.


Рис. 1. Области для пункции брюшной стенки при перитонеоскопии (заштрихованы).

лапароскопия
Рис. 2. Лапароскопия (схематически). Брюшная стенка приподнята в области пупка; через тубус троакара введена оптическая система.

Для большей безопасности можно предварительно ввести в брюшную полость тупо скошенной иглой 1,5—2 л профильтрованного через стерильную вату воздуха или, анестезировав кожу в области пупка, захватить ее пулевыми щипцами и приподнять брюшную стенку, либо края кожного разреза захватить зажимами Кохера и оттянуть.

Вколов троакар, стилет извлекают. При асците выпускают жидкость. Если воздух еще не введен, его вдувают через троакар; поднимание брюшной стенки за кожу предупреждает обратное выхождение воздуха.

Через тубус троакара вводят оптическую систему (рис. 2). Для осмотра области слепой кишки больного поворачивают на левый бок. Для осмотра верхнего отдела брюшной полости опускают ножной конец стола.

Данные лапароскопии можно дополнить, введя источник света в желудок (через рот) и в сигмовидную кишку (через задний проход), и, погасив осветитель перитонеоскопа, рассмотреть стенки этих органов «на просвет».


Рис. 3. Передний край печени (метастазы рака).

Лапароскопию полости малого таза производят, придав больному положение Тренделенбурга. По окончании лапароскопии воздух выпускают (остаток его всасывается через 4—7 дней) и извлекают троакар. На кожу накладывают шов.

При лапароскопии доступны осмотру передний край печени (рис. 3), дно желчного пузыря, передняя стенка желудка, большой сальник, толстый и тонкий кишечник, тазовые органы. Неувеличенная селезенка не видна.

Кончиком перитонеоскопа может быть определена плотность обследуемого образования, а биопсическими щипцами можно взять кусочек ткани.

При лапароскопии можно рассекать спайки (тяжи) электрокаутером, отыскивать и удалять мелкие инородные тела, вводить лекарственные препараты.

Осложнения. Эмфизема брюшной стенки наблюдается чаще у тучных людей в тех случаях, когда для введения воздуха берется короткая игла. Возможны (несчастный случай) кровотечение, ранения паренхиматозных и полых органов. В последнем случае необходимо срочное чревосечение, поэтому проводить лапароскопию амбулаторно нельзя.

Лапароскопия в гинекологии. Кроме описанной методики лапароскопии, в гинекологии применяют также модификацию Л. — кульдоскопию. Этот способ иначе называют дугласоскопией и пельвиоскопией. Эндоскоп (специальный перитонеоскоп или торакоскоп) вводят в брюшную полость не через переднюю брюшную стенку, как при перитонеоскопии (лапароскопии), а через разрез заднего свода влагалища.

Показания — различные гинекологические заболевания, когда при тщательном исследовании обычными методами не удалось установить диагноз. Кульдоскопия показана при опухолях яичников в начальной стадии, при дифференциальной диагностике между опухолями яичников и опухолями матки или воспалительными заболеваниями придатков, между генитальной и экстрагенитальной опухолью, при затруднении в диагностике внематочной беременности, различных дисфункций яичников (синдром Штейна — Левенталя и др.), при аномалиях и пороках развития гениталий, туберкулезе и эндометриозе половых органов и для выяснения некоторых причин бесплодия у женщин. Кульдоскопию предпочтительнее применять при диагностике внематочной беременности, при подозрении на опухоли яичников в начальной стадии и тогда, когда имеются противопоказания к лапароскопии.

Лапароскопию целесообразнее применять при опухолевидных образованиях значительных размеров для определения стадии распространения опухоли у женщин, не живших половой жизнью, и в тех случаях, когда имеются противопоказания к кульдоскопии.

Некоторые авторы во время Л. производят биопсию, пункцию опухолей и другие манипуляции. Большинство отечественных авторов высказывается против этого, так как подобные вмешательства часто не являются эффективными и противоречат принципу абластичности.

Противопоказания к применению кульдоскопии и Л. вообще: общее тяжелое состояние больной, пороки сердца в стадии декомпенсации, стенокардия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, резко выраженные склеротические изменения сосудов мозга и сердца у лиц преклонного возраста (особенно при наличии гипертонической болезни), тяжелые заболевания легких с нарушением их функции.

Особенно следует учитывать воспалительные процессы и спайки в нижних отделах брюшной полости. Кульдоскопия противопоказана также у девственниц, при наличии в дугласовом кармане опухолей, воспалительных инфильтратов или массивного спаечного процесса, при фиксированном загибе матки кзади, узком и длинном влагалище. Чрезмерное ожирение передней брюшной стенки не является препятствием к лапароскопии.

Перитонеоскопию гинекологическим больным производят в положении Тренделенбурга, техника (см. выше) особенностей не имеет. При лапароскопии хорошо видны матка, трубы, яичники, кишечник и другие органы брюшной полости (рис. 5).

осмотр органов малого таза
Рис. 5. Осмотр органов малого таза при помощи перитонеоскопа (схематически). Справа в углу — вид внутренних половых органов женщины:
1 — маточная труба;
2 — яичник;
3 — матка.

Осложнения при эндоскопии встречаются очень редко. Наиболее грозное из них — воздушная эмболия при создании искусственного пневмоперитонеума. Если правильно создавать пневмоперитонеум и использовать для этого углекислый газ или закись азота, а не воздух или кислород, то этих осложнении можно избежать. Иногда при создании пневмоперитонеума образуется подкожная или межмышечная эмфизема, которая быстро проходит. Из других также редких осложнений описаны ранения кишечника и других внутренних органов, обострения воспалительных процессов в малом тазу. Правильный отбор больных, а также учет противопоказаний предотвращает эти осложнения. После эндоскопического исследования в течение 2—3 дней у больных наблюдается френикус — симптом, который обычно быстро проходит без всякого лечения.