Лечение рака прямой кишки в основном хирургическое. Подготовка к операции начинается с устранения задержки каловых масс путем дачи слабительных средств (10—15% раствор сернокислой магнезии) и ежедневных клизм в течение 7—10 дней. При резко выраженном стенозе приходится начинать с колостомии и отмывки застоявшихся каловых масс. За 2—3 дня до операции и после нее применяют антибиотики (стрептомицин, колимицин, пенициллин) и сульфаниламидные препараты. При наличии анемии производят одно- или двукратное переливание 200—250 мл крови до операции, а также во время вмешательства. При обширных вмешательствах предпочтителен эндотрахеальный наркоз, эфирно-кислородный или закисью азота с кислородом с применением релаксантов и управляемого дыхания, а также с использованием в премедикации нейроплегических препаратов.
Некоторые отечественные и зарубежные хирурги пользуются спинномозговой анестезией, комбинируя ее с легким наркозом закисью азота или внутривенным капельным введением барбитуратов.
Радикальные операции при раке прямой кишки; резекция (иссечение части кишки с восстановлением непрерывности кишечника), экстирпация (иссечение пораженного отдела кишечника без восстановления его непрерывности) и ампутация (усечение низведенной кишки на уровне промежностно-крестцовой раны). По характеру доступа следует различать промежностно-крестцовые, брюшные и комбинированные (одно- и двухмоментные) операции.
Промежностная ампутация прямой кишки — простое, недостаточно радикальное вмешательство, осуществляемое в настоящее время лишь в редких случаях, при небольших опухолях нижнеампулярной и анальной части кишки.
После зашивания заднего прохода окаймляют его овальным разрезом, мобилизуют кишку, вскрывают брюшину, низводят кишку и, обшив ее брюшиной возможно выше, отсекают на уровне кожи, подшив к краям раны низведенную кишку.
Более радикальна операция крестцово-промежностной ампутации, когда для лучшего доступа и удаления большого участка кишки с позадикишечной клетчаткой производят в положении больного на животе резекцию копчика и IV—V крестцовых позвонков. Отслаивают сзади собственную фасцию кишки с клетчаткой и проходящими в ней кровеносными и лимфатическими сосудами, перевязывают возможно выше верхние прямокишечные сосуды и, низведя возможно ниже кишку, обшивают ее брюшиной и подшивают к краям крестцовой раны для образования постоянного крестцового ануса.
Внутрибрюшные операции применимы лишь при расположении опухоли в верхнеампулярном и надампулярном отделах. После отслойки кишки с собственной фасцией от стенок таза удается мобилизовать и удлинить прямую кишку и выполнить внутрибрюшную резекцию пораженной части кишки с восстановлением непрерывности кишечника соустьем конец в конец. Эта операция может быть выполнена в двух вариантах: с сохранением целости верхних прямокишечных сосудов (при опухолях дистальной части сигмовидной кишки) и с пересечением верхней прямокишечной артерии у места ее отхождения от нижней брыжеечной артерии и внизу на уровне пересечения кишки (рис. 12).
Операции эти с большим успехом могут быть осуществлены электрохирургическим методом с применением гофрирующих клемм, благодаря чему исключается соприкосновение с содержимым кишечника и слизистой оболочкой и тем самым снижается опасность загрязнения брюшной полости и последующего перитонита.
Брюшно-промежностная экстирпация начинается с лирообразного разреза тазовой брюшины вокруг кишки и мобилизации ее вниз вместе с собственной фасцией до диафрагмы таза (рис. 13). После перевязки верхней прямокишечной артерии у самого отхождения ее от нижней брыжеечной производится рассечение брыжейки и пересечение сигмовидной кишки между двумя кисетами и погружение периферического отрезка в малый таз с восстановлением целости тазовой брюшины. Центральный конец кишки выводят в виде одноствольного противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Брюшную полость закрывают наглухо. Периферический отрезок удаляют снизу из овального разреза, окаймляющего зашитый анус.
При верхнеампулярных и надампулярных опухолях можно сохранить сфинктер путем выполнения брюшно-анальной резекции. После мобилизации кишки и пересечения верхней прямокишечной и 1—2 нижних сигмовидных артерий, но с сохранением целости краевых дуг кишку опускают в малый таз возможно глубже и обшивают брюшиной, а затем извлекают снизу через растянутый задний проход после рассечения слизистой оболочки над сфинктером. Низведенную и протянутую кишку подшивают к краям слизистой оболочки анального канала и отсекают на уровне наложенной ранее опознавательной лигатуры в месте надежного кровоснабжения кишки (рис. 14).
Рис. 12. Внутрибрюшная резекция верхнего отдела прямой и нижнего отдела сигмовидной кишок (два варианта) электрохирургическим методом: 1 — линия пересечения кишки с сохранением верхних прямокишечных сосудов; г — то же с перерезкой верхних прямокишечных сосудов; 3 — пересечение кишки электроножом между гофрирующими клеммами (I вариант); 4 — пересечение между изогнутыми клеммами (II вариант); .5 — наложение анастомоза конец в конец и проверка его проходимости.
Рис. 13. Одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки: 1 — перевязка средней крестцовой артерии; 1—4 — выделение из тазовой клетчатки прямой кишки вместе с собственной ее фасцией (сигмовидная кишка пересечена, наложены кисетные швы); 5 — выделенная кишка погружена в малый таз, тазовая брюшина зашита; наложен противоестественный задний проход в подвздошной области; 6 — выделенная кишка удаляется через промежность.
Рис. 14. Одномоментная брюшно-анальная резекция прямой кишки с протягиванием через анальный канал: 1 — перевязка верхней прямокишечной артерии и ветвей сигмовидной артерии; 2 — уровень наложения лигатур; 3 — выделенная часть кишки погружена в малый таз и обшита брюшиной; 4 и 5— протягивание низведенной в малый таз кишки через анальный канал; 6 — отсечение протянутой через анальный канал кишки; тампонада.
Рис. 15. Второй этап двухмоментной брюшно-крестцовой экстирпации прямой кишки: 1 — резекция крестца; 2 — выделение прямой кишки; 3 — прямая кишка выведена в рану; 4 — сигмовидная кишка обшита брюшиной, пересечена; проксимальная культя зашита; дистальный отрезок кишки удаляется.
У престарелых, ослабленных или избыточно тучных людей, а также при выраженной непроходимости и невозможности разгрузки кишечника до вмешательства приходится разделять операцию на два этапа.
При первом производят наложение двуствольного противоестественного заднего прохода, а через 2—3 недели после разгрузки кишечника выполняется второй (крестцовый) этап брюшно-крестцовой экстирпации прямой кишки (рис. 15).
Из всех описанных типов операций наиболее радикальными и рациональными следует признать комбинированные одномоментные брюшно-промежностные экстирпации и брюшно-анальную резекцию. Они создают наилучшие возможности для выявления степени распространения опухоли и ее метастазов, для их максимально радикального удаления и обеспечения надежного гемостаза и полноценного кровоснабжения кишки, низводимой или выводимой для противоестественного заднего прохода.
Летальность после радикальных операций колеблется в пределах 2—10%, причем комбинированные сберегательные операции, приобретающие все больше сторонников, дают сравнительно низкую летальность — в среднем около 5% .
Главными причинами смерти являются шок, перитонит и сепсис. Из осложнений, возникающих после этих больших и травматичных вмешательств, следует еще указать на опасности некроза низведенной кишки вследствие недостаточного кровоснабжения, а также на частые осложнения со стороны мочевых органов на почве задержки мочеиспускания и вынужденной многократной катетеризации.
Отдаленные результаты после радикальных операций относительно благоприятны. Стойкое пятилетнее излечение достигается у 33—50% больных, перенесших радикальную операцию. При этом среди больных, оперированных при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, стойкое пятилетнее излечение достигает 55—80%, среди оперированных при обнаружении метастазов в удаленном препарате число проживших свыше 5 лет составляет всего 16—20% . Пятилетняя выживаемость после экстирпаций составляет 46%, а после резекций достигает 65%. Таким образом, прогноз при этом заболевании в случаях ограниченного распространения опухоли оказывается сравнительно благоприятным.
Паллиативные операции в виде электрокоагуляции больших распадающихся и кровоточащих опухолей выполняются в несколько приемов. В результате прекращаются кровопотери, всасывание продуктов распада, заметно улучшается общее состояние больных и удлиняется их жизнь.
У большей части больных, страдающих неудалимыми злокачественными опухолями прямой кишки, приходится прибегать к наложению противоестественного заднего прохода в связи с прогрессирующими затруднениями проходимости, сопутствующими воспалительными явлениями и болями (см. Anus praeternaturalis).
Лучевое лечение в виде рентгенотерапии при неоперабельном раке прямой кишки проводится путем облучения сзади со стороны крестца, спереди над лобком и слева от него, иногда со стороны промежности при низкой локализации опухоли. На каждое поле дается до 2000 р. При телегамматерапии доза может быть повышена благодаря меньшему повреждению покровов. Результаты лучевой терапии очень скромны — только 9,4% больных, подвергшихся рентгенотерапии, прожили более 3 лет (данные Института онкологии АМН СССР). Опухоли анальной части кишки иногда с успехом лечат близкофокусной рентгенотерапией, а также введением радиоактивных игл интерстициально.
Химиотерапия рака прямой кишки при невыполнимости радикальной операции может привести к частичному рассасыванию опухоли, уменьшению кровопотери и воспалительных явлений. Наиболее эффективен 5-фторурацил, применение которого приводит к ремиссии от нескольких месяцев до 2—3 лет.