Пахименингит

Пахименингит (pachimeningitis; от греч. pachys — плотный и meninx, meningos — мозговая оболочка) — это воспаление твердой мозговой оболочки. Различают пахименингит наружный, внутренний и внутриоболочечный. Пахименингит может локализоваться в оболочке головного (pachimeningitis cerebralis) или спинного мозга (pachimeningitis spinalis).

Церебральный пахименингит. Церебральный пахименингит может быть гнойным, серозным и геморрагическим. Гнойный пахименингит наблюдается чаще всего и возникает обычно путем перехода инфекции с костей черепа или его мягких тканей. Причины гнойного пахименингита — гнойный средний отит с кариозным процессом в костях или холестеатомой, гнойные воспаления придаточных костей носа (лобных пазух, решетчатой кости с кариозным процессом в них), ранения костей черепа с последующим нагноением; реже гнойные процессы мягких тканей головы (карбункул, флегмона). Гнойный церебральный пахименингит обычно носит ограниченный характер, образуя экстра- и интрадуральные абсцессы. Переход воспалительного процесса на стенки синусов и вен ведет к развитию флебитов и синус-флебитов с последующими тромбозами их. Наиболее часто наблюдается тромбоз поперечного и сигмовидного синусов, реже кавернозного. Продвижение инфекции по венам может привести к поражению мягких оболочек, развитию мозговых абсцессов, иногда к сепсису.



Основным симптомом гнойного церебрального пахименингита является головная боль, она наиболее интенсивна при больших абсцессах и локализации их в задней черепной ямке. Боль усиливается при перкуссии черепа соответственно месту поражения оболочки. При субдуральных абсцессах выявляются местные симптомы: невралгические боли в ветвях тройничного нерва, симптом Градениго, нистагм, головокружения. Обычно наблюдаются апатия, сонливость, различная степень оглушенности, иногда бредовые состояния. Давление спинномозговой жидкости повышено. Состав ее или нормальный, или имеется избыточное содержание белка, появление же значительного плеоцитоза указывает на переход процесса на мягкие оболочки. Тромбоз сигмовидного и поперечного синусов диагностируется на основании отсутствия повышения давления спинномозговой жидкости при сдавливании яремной вены на стороне поражения.

Исход экстрадуральных пахименингитов более благоприятен. Иногда наблюдается самоизлечение, после которого в оболочке остается фиброзное утолщение. Субдуральные абсцессы менее благоприятны ввиду возможности распространения инфекции на мягкие оболочки и вещество мозга.

Лечение исключительно хирургическое в сочетании с антибиотиками.

Негнойные, серозные, формы церебрального пахименингита редки. Возможно, что они возникают при общих инфекциях и интоксикациях, а также при аллергических реакциях. Такие случаи протекают бессимптомно или сопровождаются преходящими головными болями и не диагностируются.

Геморрагические пахименингиты. Причины, ведущие к дуральным кровоизлияниям,— травмы головы, иногда весьма незначительные, повышение артериального давления, атеросклероз возрастной и обусловленный хроническими инфекциями, декомпенсированный порок сердца, болезни крови (злокачественная анемия, лейкозы), геморрагический диатез, хроническое повышение внутричерепного давления (опухоли мозга, гидроцефалия) и острое (кашлевые толчки, острое набухание мозга). Мелкие дуральные геморрагии протекают бессимптомно, но момент их возникновения сопровождается ощущением болевого удара в голове соответственно месту кровоизлияния. При обширных кровоизлияниях, главным образом субдуральных, после болевого удара головная боль становится разлитой, сопровождается рвотой, иногда потерей сознания. При этом появляются апатия, психическая заторможенность, снижение памяти; иногда возникают приступы психомоторной возбудимости, бреда. Очаговые симптомы зависят от локализации процесса. К ним относятся: эпилептические припадки джексоновского типа, геми- или монопарезы спастического характера, нарушения статики, головокружения, афазия, реже наблюдаются глазодвигательные расстройства; застойные соски с кровоизлияниями в сетчатке или невритические изменения соска зрительного нерва. При значительных гематомах наблюдаются менингеальные симптомы, но не в резкой степени. Давление спинномозговой жидкости повышено, состав ее или нормальный, или имеется повышенное количество белка (иногда с легкой ксантохромией) и умеренный плеоцитоз.



Развитие острое или постепенно нарастающее, переходящее в тяжелых случаях в коматозное состояние с нарушением дыхания, пульса, арефлексией. Температура в начальном периоде субфебрильная, в дальнейшем при развитии осложнений (воспаление легких) высокая. Течение болезни или нарастающее (до летального исхода), или ремиттирующее. В последних случаях возможно выздоровление.

Лечение при обширных гематомах хирургическое. При ремиттирующих и нетяжелых случаях — консервативная терапия. Необходимо лечение основного заболевания. Применяют симптоматические средства: вливания хлористого кальция (Sol. Calcii chlorati 10% — 10,0 по 10 мл внутривенно), викасол (Vicasoli 0,01 г по 1 таблетке 2 раза в день; курс лечения 3—4 дня, после чего 4 дня перерыв, затем опять 3—4 дня), рутин (Rutini 0,02 г по 2 таблетки 2 раза в день; курс лечения 4—6 недель + аскорбиновая кислота по 0,05 г в сутки).

Спинальный пахименингит. По локализации воспалительного процесса различают пахименингит наружный и внутренний, последний наблюдается редко. Наружный пахименингит всегда сопровождается переходом воспаления на эпидуральную клетчатку; при первичной же локализации процесса в эпидуральной клетчатке он может распространиться и на наружную поверхность оболочки. В том и в другом случае по существу приходится говорить о перипахименингите, или эпидурите (см.).

Гиперпластические формы пахименингита относятся к хронически текущим пахименингитам. Морфологически они характеризуются развитием грануляционной ткани, солитарных гранулем, разрастанием фиброзной ткани в оболочке, что приводит к образованию спаек и сращений. Локализуются эти процессы или в эпидуральном пространстве, или в твердой оболочке. В результате этих процессов происходит сдавливание твердой оболочки и спинного мозга.

Этиологическими моментами являются туберкулез и сифилис. Локализация туберкулезного пахименингита — чаще грудная область, сифилитического — шейная. В клинической картине после предшествующей стадии корешковых симптомов постепенно выявляются признаки компрессии спинного мозга с развитием спастического парапареза или тетрапареза и проводникового расстройства чувствительности. Редко поражение носит односторонний характер, давая синдром Броун-Секара (см. Броун-Секара синдром).

Дифференциальный диагноз нужно проводить с опухолью спинного мозга, арахноидитом. В диагностике большое значение имеют рентгенография позвоночника и постановка специфических реакций в крови и спинномозговой жидкости.

Лечение — специфическое при сифилисе, в резидуальных состояниях грязелечение, сероводородные ванны, лечебная физкультура; при туберкулезном пахименингите применяют специальное лечение.