Панкреатит

    Патологическая физиология
Экспериментально показано, что острый панкреатит может быть вызван различными путями, большинство из которых имеет определенное патогенетическое значение в развитии этого заболевания у человека. Механическая или химическая травма поджелудочной железы возникает при введении повреждающего агента [желчь, соли кальция, гипертонические растворы, трипсин, энтеропептидаза (энтерокиназа)] в ткань поджелудочной железы или в ее протоки. Функциональные и структурные изменения в поджелудочной железе типа хронического панкреатита в эксперименте можно вызвать нарушением кровообращения путем введения в сосуды поджелудочной железы склерозирующих агентов, искусственных эмболов (воздух, ликоподий, жиры, нагретый парафин, пластмасса) и перевязкой магистральных сосудов; инфекционные панкреатиты — инъекцией бактериальных культур в проток поджелудочной железы, лигированный ниже места инъекции. Патологические изменения в поджелудочной железе можно вызвать также введением тем или иным путем (через рот, подкожно, внутримышечно, внутривенно или внутрибрюшинно) средств, приводящих к нарушению определенных звеньев обмена веществ поджелудочной железы. Наиболее часто используют этионин — аналог метионина, ингибирующий включение в состав белков метионина и глицина. Небольшие дозы этионина вызывают преходящие изменения гипосекреторного типа. При увеличении дозы в поджелудочной железе происходят такие же деструктивные процессы вплоть до панкреонекроза, как и при введении четырех-хлористого углерода, 2-хлораденозина, пропилтиоурацила. Перерезка блуждающих или чревных нервов на фоне усиленной работы поджелудочной железы сопровождается значительными функциональными нарушениями и структурными изменениями ее. Подобный же эффект наблюдается и при хроническом раздражении этих нервов и солнечного сплетения (ликоподий, скипидар, кротоновое масло, взвесь угольного порошка).

Отклонения в функции поджелудочной железы возникают и при нарушениях высшей нервной деятельности. Так, у собак при экспериментально вызванных срывах высшей нервной деятельности наблюдаются обратимые функциональные расстройства поджелудочной железы, проявляющиеся в виде гипо- или гиперсекреции. При одновременном повреждении поджелудочной железы и аппаратов, регулирующих ее деятельность, отмечаются наиболее значительные нарушения функции поджелудочной железы в эксперименте.

По современным представлениям независимо от внешнеорганного этиологического фактора важнейшую роль в развитии панкреатита играет внутриорганная активация протеолитических ферментов (в первую очередь трипсина), вырабатываемых поджелудочной железой. Активация трипсина может зависеть не только от проникновения в железу активаторов типа энтерокиназы, но и от уменьшения концентрации ингибитора трипсина (который в норме предотвращает самоактивацию) и сдвига в кислую сторону.

Под влиянием внутриклеточно активированных трипсина и химотрипсина, как полагают, происходит гидролиз протеиновых структур, что приводит к нарушению функций клеточных элементов или их гибели, а также нарушению проницаемости сосудов. Не исключено, что такое же значение имеет уменьшение резистентности протеиновых структур больного органа к действию протеолитических энзимов. Благодаря этому создаются условия для последующего диффундирования ферментов за пределы секреторных клеток в межацинозную ткань и дальнейшего разрушения белковых и липидных структур за счет освобождающихся соответственно внутриклеточных протеиназ, липазы, лецитиназы и других ферментов. Следствием этих процессов является развитие аутолиза с геморрагиями и жировыми некрозами. Панкреатит сопровождаются нарушением секретообразовательной и выделительной функций поджелудочной железы. Вследствие затруднения оттока поджелудочного сока и повышения проницаемости экзокринных клеток и сосудов наблюдается усиленный переход панкреатических ферментов в кровь. От тяжести заболевания зависит изменение секреции и инкреции ферментов. Действительно, при разнообразных формах острого панкреатита отмечается резкое повышение уровня панкреатических ферментов в крови и моче (трипсин, липаза, различные пептидазы, амилаза). Выяснено, что амилаза легче других ферментов диффундирует через полупроницаемые оболочки, поэтому в начальных стадиях острого панкреатита при остром отеке поджелудочной железы отмечается увеличение концентрации амилазы в крови, а по достижении определенного порога она появляется и в моче. Гиперамилаземия и гиперамилазурия держатся различное время и зависят от степени поражения железы. Гиперлипаземия обусловливается более глубокими поражениями органа. По мнению многих авторов, изменения содержания липазы в крови являются более чувствительными и специфическими показателями поражений поджелудочной железы, чем содержание амилазы в крови.

В последнее время особое внимание уделяется определению содержания липазы в моче. Установлено, что липаза в моче бывает исключительно панкреатического происхождения и что острые панкреатиты сопровождаются гиперлипазурией. Экспериментально показано, что содержание дезоксирибонуклеазы в сыворотке крови специфически увеличивается при панкреонекрозах, а не при обструкции проточной системы поджелудочной железы. Повышение содержания амилазы, липазы и протеаз в крови и моче отражает не столько состояние секреторного аппарата поджелудочной железы, сколько изменение условий оттока поджелудочного сока. При введении стимуляторов с секретинным механизмом действия (секретин, 0,5% раствор соляной кислоты и др.) в ряде случаев может обнаружиться уменьшение объема секреции поджелудочной железы, низкие величины карбонатной щелочности и отсутствие или извращение реакции на введение раздражителей. При введении веществ, стимулирующих ферментообразование (панкреозимин, мехолил, простигмин и др.), отмечается уменьшение содержания одного или нескольких ферментов в поджелудочном соке. Большую ценность для диагностики ранних форм хронического панкреатита имеет исследование активности ферментов в сыворотке крови после стимуляции секретином или панкреозимином. Считается, что уровень панкреатических ферментов (амилаза, липаза, протеазы) меняется в значительной степени параллельно.

Большой интерес представляют сообщения об изменении соотношений основных ферментов при панкреатите. У здоровых людей при введении секретина наблюдается повышение активности трипсина, амилазы и липазы в дуоденальном содержимом. При острых и хронических панкреатитах бывает нарушение нормальных соотношений между основными группами ферментов. Это явление называется патологической диссоциацией, которая свидетельствует об относительной независимости синтеза ферментов и их секреции. Описано несколько вариантов патологической диссоциации ферментативных свойств панкреатического сока: относительное уменьшение активности амилазы при нормальном содержании трипсина и липазы, липазы при нормальном содержании остальных двух ферментов, трипсина и амилазы при нормальном содержании липазы.

При тяжелых панкреатитах синтез ферментов угнетается, что имеет диагностическое значение. При более легких формах отмечается изменение свойств синтезируемых ферментов (в частности, их электрофоретическая подвижность и специфическая активность). Хотя при панкреатите доминирует поражение ацинарного аппарата, в части случаев наблюдается нарушение функции α- и β-клеток, следствием чего являются кратковременная гипергликемия, глюкозурия и снижение β-липопротеинов сыворотки крови.