Паратиреоидная остеодистрофия

Паратиреоидная остеодистрофия (синоним: болезнь Реклингаузена, болезнь Энгеля —Реклингаузена, генерализованная остеодистрофия, генерализованная фиброзная кистовидная остеодистрофия, остеодистрофия фиброзная генерализованная, остит фиброзный, первичный гиперпаратиреоз) — заболевание эндокринного происхождения, возникающее в результате развития опухоли околощитовидной железы и сопровождающееся избыточным образованием ее гормона.

Этиология и патогенез. Паратиреоидная остеодистрофия известна как костное заболевание свыше 100 лет. Это заболевание нередко описывалось как остеомаляция, кистозная дегенерация скелета, костная атрофия, а в некоторых наблюдениях и как болезнь Педжета. Исходя из воспалительного характера заболевания, Реклингаузен (F. Recklinghausen) назвал его фиброзным оститом (ostitis fibrosa). Лишь в дальнейшем выяснился не воспалительный, а дистрофический характер процесса и термин «фиброзный остит» был заменен термином «фиброзная остеодистрофия».

Обилие синонимов паратиреоидной остеодистрофии, значительная часть которых в настоящее время устарела, отражает эволюцию постепенно складывающихся правильных представлений об этом заболевании. Предположение о первичном характере опухолевого процесса в околощитовидной железе (см.) и вторичном характере костных изменений при этом заболевании впервые высказал Шлагенхауфер (F. Schlagenhaufer). Лишь в 1924 г. А. В. Русаков патологоанатомическими исследованиями обосновал эндокринный характер этой разновидности остеодистрофии (см.) и предложил называть ее паратиреоидной остеодистрофией, а Мандль (F. Mandl, 1926), удалив опухоль околощитовидной железы при этом заболевании, добился клинического излечения.

Трудности получения экспериментальной модели паратиреоидной остеодистрофии введением в кровь животных паратгормона, вызывающего у них картину, сходную с болезнью Реклингаузена, но не вполне идентичную с ней, дали основание считать, что в основе патогенеза паратиреоидной остеодистрофии, кроме избытка паратгормона, имеются и другие, пока еще не изученные факторы. Бесспорно установлено, что первично возникает аденома, реже рак околощитовидной железы, а последующие остеодистрофические изменения, связанные в основном с нарушениями минерального обмена, развиваются вторично в связи с гормональной активностью опухоли, хирургическое удаление которой может привести к клиническому выздоровлению.

П. о. поражает преимущественно женщин (примерно в 3 раза чаще, чем мужчин). Обычно клинические проявления болезни наблюдаются в возрасте 30—40 лет и лишь иногда встречаются у более молодых или пожилых людей.     



Патологическая анатомия. Опухоль обычно развивается в одной из околощитовидных желез, нередко (до 25%) имеет атипичную локализацию — за грудиной, в переднем, заднем средостении, в толще щитовидной железы, позади пищевода, трахеи, то есть в местах, соответствующих зоне расположения околощитовидных желез в ходе эмбриогенеза. Этот факт расценивается как доказательство дизонтогенетического происхождения опухоли.

Опухоли околощитовидной железы обычно имеют форму четко отграниченного узла весом от 0,1 до 10 г и более. Микроскопически опухоль характеризуется чаще преобладанием клеток, напоминающих главные темные мелкие или крупные клетки нормальной железы, реже наличием клеток типа светлых или оксифильных. Часто клетки опухоли не удается отнести к тому или иному типу нормальных клеток железы, что очень важно для отличия опухоли ее от гиперпластических процессов. В зависимости от клеточного состава гормональная активность аденом различна, вследствие чего и клинико-анатомические проявления заболевания неодинаковы — от бурно прогрессирующих форм до медленно текущих с минимальными проявлениями.

Под влиянием гормона, выделяемого клетками опухоли, резко усиливается внутрикостный метаболизм, в результате чего происходит перестройка костей. Поэтому в морфологической картине болезни на первый план выступают поражения скелета.

Макроскопически кости могут выглядеть неизмененными, что характерно для мало гормональноактивной опухоли или для начальной фазы заболевания, в других случаях отмечается деформация скелета, особенно костей, испытывающих большую  механическую нагрузку,— костей конечностей, таза, позвоночника, ребер. Иногда, помимо деформации механического происхождения, в костях развиваются своеобразные множественные опухолевидные образования.


Рис. 1. Остеокластическое рассасывание компактного слоя кости.


Рис. 2. Разросшийся эндост между примитивными костными балками.

При микроскопическом исследовании отмечается перестройка костной ткани, выражающаяся в массивной остеокластической резорбции костного вещества (рис. 1) в одних участках и новообразовании его в других. Наиболее активно эти процессы выражены в эндостальных отделах костей, где происходит разрастание эндоста и образование клеточно-волокнистой ткани, заполняющей костномозговые пространства и напоминающей фиброзную ткань. Эта ткань представляет собой разросшийся эндост и является остеогенной. В ней формируются комплексы новых костных балок (рис. 2). Последние в свою очередь также подвергаются резорбции и заменяются новыми, причем в связи с бурными темпами процесса новообразованная кость получает примитивное строение, иногда она не обызвествляется и тогда остеоидные балки и остеоидные зоны возникают вокруг старых балок.


Рис. 1. Плечевая кость с гигантоклеточной опухолью и кистой.

Опухолевидные образования в костях (цветн. рис. 1) возникают наряду с диффузной их перестройкой. Макро- и микроскопически они идентичны гигантоклеточной опухоли — остеобластокластоме (см. Костная ткань). Они образуются в результате резкой интенсификации костеобразовательного процесса и будучи реактивными структурами исчезают после удаления опухоли околощитовидной железы так же, как и другие проявления заболевания.

В процессе перестройки костей освобождается большое количество солей кальция. Эти соли частично выпадают в костях в форме зернистых осадков, частично поступают в кровь, являясь причиной так называемых известковых метастазов (см. Кальциноз). Известковые соли, выделяясь с мочой, могут привести к образованию камней в почках, а также к выделительному нефрозу с последующим сморщиванием почек. В некоторых случаях поражение внутренних органов может доминировать в картине болезни, а поражение костной системы отступает на второй план (так называемые висцеральные формы паратиреоидной остеодистрофии).       

Течение и симптомы. В относительно ранних стадиях паратиреоидной остеодистрофии больные жалуются на глухие неопределенные боли в костях, обычно связанные с переменой погоды, общую мышечную слабость, повышенную утомляемость, головные боли. Отмечаются также потеря аппетита, тошнота (редко рвота), боли в животе, сопровождающиеся кишечными расстройствами (чаще упорные поносы). Почти постоянно больные испытывают повышенную жажду, в связи с чем отмечается полиурия. Иногда на первый план с самого начала заболевания выступают симптомы почечнокаменной болезни. В этих случаях рентгенологическое исследование устанавливает наличие нефролитиаза, как правило, двустороннего.

Часто сами больные обнаруживают различного рода деформации: утолщения, бугристости, главным образом в области метафизов длинных трубчатых костей, или искривление, например верхней трети бедра, приводящее к укорочению конечности и хромоте. Нередко бугристости могут обнаруживаться на черепе. Поражение черепа и лицевых костей приводит к асимметрии лица. Иногда болезнь начинается с эпулиса (см.) нижней или верхней челюсти, что заставляет больного обратиться за помощью к стоматологу.



Встречаются случаи, когда клиническое проявление паратиреоидной остеодистрофии начинается с патологического перелома (бедра, голени, верхних конечностей, ребер), возникающего от сравнительно незначительной травмы. Перелом, как правило, срастается (обычно со смещением) и при недостаточно квалифицированном рентгенологическом исследовании может быть расценен не как патологический, а как обыкновенный травматический перелом. В анамнезе может быть и несколько переломов. Если в начальных стадиях заболевания переломы болезненны, то в дальнейшем патологические переломы могут возникать незаметно и протекать почти безболезненно. В результате деформации позвоночника могут возникать сдавления корешков спинного мозга и как следствие сдавления — боли, парезы и параличи. Отложение солей извести в барабанной перепонке или поражение пирамиды височной кости может привести к нарушению слуха. Иногда обнаруживаются нарушения зрения в связи с атрофией зрительного нерва и склеротическими изменениями в глазном дне.

В связи с отрицательным балансом кальция и фосфора, усиленно мобилизуемых из костных депо и выводимых из организма в основном почками и частично через слизистую оболочку толстого кишечника, при лабораторном исследовании мочи отмечаются гиперкальциурия и гиперфосфатурия. Наряду с этим в крови при биохимическом исследовании определяется гиперкальциемия. Содержание кальция в сыворотке крови вместо нормальных 9—13 мг% повышается до 15—17 мг%. Содержание фосфора в сыворотке крови, напротив, снижается вместо нормальных 3—4 мг% до 1,5—2 мг%. Эти лабораторные и биохимические показатели не зависят от количества солей, вводимых в организм с пищей, и имеют большое диагностическое значение.

За исключением редких случаев бурного течения паратиреоидной остеодистрофии, сопровождающихся массовым поступлением в кровь паратгормона и заканчивающихся летально, до того как успеют развиться выраженные костные изменения, клиническая картина гиперпаратиреоза обычно развивается медленно, на протяжении многих лет, а костные изменения ограничиваются вначале общим (системным) остеопорозом.

В течении болезни возможны ремиссии, сопровождающиеся улучшением общего самочувствия, уменьшением болей, временным восстановлением силы и работоспособности и нормализацией состава мочи и крови. Однако по прошествии некоторого времени болезнь, как правило, снова неуклонно прогрессирует, развиваются характерные дистрофические кистозные изменения в костях, резко усиливаются боли в ногах, в области таза и позвоночника, нарастает мышечная слабость, появляются умеренно выраженное вторичное малокровие, тахикардия, сердечная слабость. Прогрессирующее ухудшение общего состояния приводит больных к инвалидности, приковывает их к постели и при отсутствии радикального хирургического лечения больные погибают при явлениях кахексии и маразма. Случаев самоизлечения при этом заболевании не описано. Имеются указания на начало и подострое развитие болезни и заметное ухудшение ее течения в связи с беременностью, родами и кормлением.

Диагноз. Распознавание паратиреоидной остеодистрофии основано на данных клинических, лабораторно-биохимических и рентгенологических исследований, из которых каждое само по себе на разных стадиях заболевания может не иметь решающего значения и только их совокупность в процессе динамического наблюдения обеспечивает правильный диагноз.

Обнаружить увеличенную околощитовидную железу ощупыванием шеи удается редко. Не меньшие трудности представляет распознавание аденомы околощитовидной железы при рентгенологическом исследовании верхнего отдела переднего средостения с контрастированием пищевода сернокислым барием или артериографией железы. Важное значение имеют отмеченные выше изменения мочи, которая в периоды обострения может быть настолько насыщена известью, что становится похожей на молоко, а также биохимические сдвиги в сыворотке крови (гиперкальциемия и гипофосфатемия).

Данные рентгенологического исследования имеют решающее значение только в ярко выраженных случаях паратиреоидной остеодистрофии, сопровождающихся перестройкой и характерной деформацией костей. В остальных случаях достоверные рентгенологические данные или отсутствуют вовсе, или настолько скудны и неубедительны, что правильное рентгенологическое распознавание становится счастливой случайностью. Следует принять за правило необходимость контрольного исследования всего скелета при обнаружении изолированной костной кисты или при подозрении на патологический характер перелома. Отсутствие или недостаточность рентгенологических признаков, указывающих на наличие паратиреоидной остеодистрофии, не дает основания для ее исключения.

Усиленное выделение из организма минеральных солей в связи с гиперпаратиреозом характеризуется рентгенологически вначале равномерно зернистым остеопорозом, особенно четко выявляющимся в костях свода черепа и таза. В дальнейшем происходит продольное расслоение коркового вещества, преимущественно трубчатых костей, и кистозная перестройка костного скелета, особенно таза, бедра и других трубчатых костей. Многочисленные, постепенно увеличивающиеся в размерах, экспансивно растущие кисты давят на корковое вещество, истончают его, распирают и деформируют кость.

Нередко, кроме веретенообразных деформаций, возникают деформации статического характера, чему способствует пониженная прочность костей. В результате подобного рода деформаций происходит дугообразное искривление трубчатых костей, а вход в малый таз настолько суживается, что может принять вид так называемого карточного сердца (рис. 3). Особенно характерна деформация бедра, принимающего вид так называемой пастушьей палки (рис. 4), и деформация ребер, придающая грудной клетке внешнее сходство с формой колокола.


Рис. 3. Деформация таза при паратиреоидной остеодистрофии; сужение входа в малый таз в виде «карточного сердца».


Рис. 4. (справа) Характерная картина деформации бедренной кости в виде «пастушьей палки» при паратиреоидной остеодистрофии.

Дифференциальный диагноз. Прежде всего необходимо исключить другие виды остеодистрофии, в частности болезнь Педжета (см. Остоз деформирующий), поражающую чаще мужчин. Однако при этой болезни отмечается иная клиническая картина, а значительные обезображивающие деформации скелета сопровождаются уплотнением пораженных костей без столь характерно выраженного разволокнения и истончения коркового слоя кости, как при паратиреоидной остеодистрофии. В отличие от изолированной костной кисты, напоминающей кистозные изменения при П. о., последняя имеет генерализованный характер.

Поскольку первым рентгенологическим признаком паратиреоидной остеодистрофии является системный остеопороз (см.), необходимо отличать ее от других видов системного остеопороза, в частности старческого.

При остеомаляции (см.), которая так же, как и П. о., поражает преимущественно женщин и сопровождается вначале ноющими тупыми болями в костях и системным остеопорозом, в отличие от паратиреоидной остеодистрофии, отсутствуют характерные изменения в сыворотке крови (гиперкальциемия, гипофосфатемия) и, несмотря на системный характер остеопороза, отмечается избирательная локализация поражений скелета в зависимости от той или иной формы остеомаляции (пуэрперальная, старческая, юношеская). В более выраженных случаях того и другого заболевания, сопровождающихся значительными деформациями костей, распознавание П. о. отличается тем, что кистевидные изменения и утолщения костей при остеомаляции отсутствуют, а наблюдаемые зоны перестройки Лоозера при П. о. (рис. 5) выражены меньше, чем при остеомаляции.

Следует также исключить миеломную болезнь (см.), отличающуюся более острым и злокачественным течением. Множественные характерные дырчатые дефекты костей при миеломной болезни не сопровождаются их перестройкой и деформацией. Отмечается протеинурия — положительная реакция Бенс-Джонса (см. Бенс-Джонса белок) — при отсутствии гиперкальциемии и гипофосфатемии.


Рис. 5. Зоны перестройки Лоозера в локтевой кости при паратиреоидной остеодистрофии.


Рис. 6. Деформация большеберцовой кости, оставшаяся после успешной паратиреоидэктомии.

Дифференциации паратиреоидной остеодистрофии от множественных метастазов рака молочной железы, легких, щитовидной и предстательной желез способствуют анамнестические данные и обнаруженная первичная опухоль. Первичная остеогенная саркома отличается характерными деструктивными изменениями пораженной кости, типичной реакцией со стороны надкостницы, отсутствующей при П. о., локальным характером поражения без типичных биохимических сдвигов в минеральном балансе.

Прогноз при паратиреоидной остеодистрофии зависит от своевременного хирургического лечения. Удаление аденомы околощитовидной железы приводит к прекращению патологического процесса и восстановлению трудоспособности. Со временем костная структура восстанавливается, но деформация пораженных костей остается (рис. 6).

Лечение хирургическое — удаление аденомы пораженной околощитовидной железы. Консервативное лечение неэффективно. При рецидивах после недостаточно полного удаления аденомы показана лучевая терапия.