Эпидемиология
Эпидемиология паратифов А и В имеет много общего с эпидемиологией брюшного тифа, но существенно отличается от нее более коротким периодом инкубации; более частым, но менее продолжительным бактерионосительством; большей частотой мочевого бактериовыделения, особенно при паратифе В; преобладанием пищевого и бытового факторов передачи инфекции, хотя и наблюдаются водные вспышки и эпидемии паратифа.
Паратиф А ранее был распространен только в южных широтах, но после первой мировой войны продвинулся далеко на север в связи с передвижениями войск и миграцией населения; в настоящее время он нередко регистрируется в северных районах страны. Заболевания паратифом В, так же как и брюшным тифом, распространены на всех континентах.
Заболевания паратифами А и В клинически часто неотличимы от брюшного тифа. Дифференциальная диагностика между ними, а для паратифа В также с заболеванием, вызванным S. typhi murium, возможна лишь при комплексных биохимических и серологических исследованиях.
Источником инфекции при паратифе являются больные, реконвалесценты и бактерионосители. Бактерии паратифа В изредка обнаруживаются в содержимом кишечника сельскохозяйственных животных (свиньи, коровы, телята), не вызывая у них заболеваний.
Животные — носители паратифозных бактерий — не являются источником инфекции для человека.
Начиная с первой недели болезни, больные выделяют с испражнениями огромное количество паратифозных бактерий и становятся опасными для окружающих. Клиническое течение паратифозных заболеваний отличается полиморфностью (от классических тифозных до стертых атипичных форм). Несмотря в большинстве случаев на легкое течение заболевания, больные паратифом всегда являются источниками массивной инфекции.
На 3—4-й неделе болезни, когда в результате бактериемии возникают новые очаги инфекции в различных органах (печень, селезенка, мочевыводящие пути) и в местах скопления ретикулоэндотелиальных клеток, у значительной части больных начинается массивное выделение возбудителей паратифа с мочой, особенно при паратифе В.
Клиническое выздоровление в большинстве случаев не совпадает с прекращением бактериовыделения. Кишечное бактериовыделение при паратифе В (при отсутствии рецидивов или сопутствующих заболеваний) прекращается через неделю от начала болезни у 24% больных, через 2 недели — у 41%, через 3 недели — у 64%, спустя 4 недели — у 77—80% больных; у остальных — до 8 недель (Н. К. Розенберг, С. В. Висковский). При осложнениях и особенно при сопутствующих заболеваниях (хронические воспалительные заболевания желчевыводящих путей, камни желчного пузыря и пр.) кишечное бактериовыделение может продолжаться много лет. Мочевое бактериовыделение обычно более продолжительно, а при заболеваниях мочевыводящих путей (воспалительные очаги в ткани почек, циститы и пр.) бактериовыделение также может продолжаться много лет.
В обоих случаях бактериовыделение происходит нерегулярно, с большими или меньшими перерывами, поэтому выявление носителей паратифозной инфекции требует повторного и разностороннего обследования (серологические и бактериологические исследования кала, мочи и дуоденального содержимого).
Среди людей, соприкасавшихся с больными, нередко обнаруживают бактерионосителей паратифозных бактерий, некоторые из них при клиническом и бактериологическом обследовании оказываются больными паратифом, у других бактерионосительство является быстро проходящим, транзиторным и при повторных исследованиях не подтверждается.
Среди паратифозных бактерионосителей преобладают женщины, что может быть связано со склонностью их к заболеваниям печени и желчевыводящих протоков.
В распространении паратифа участвуют бытовой (контактный), пищевой и реже водный факторы передачи инфекции. Бытовой фактор передачи инфекции реализуется при контакте с больным, реконвалесцентом или бактерионосителем, а также через зараженные ими предметы (белье, уборная, посуда, пища, мебель, игрушки и пр.) в семье, квартире, общежитии, школе-интернате, детских учреждениях. В теплое время года значительная роль в распространении паратифа принадлежит мухам, переносящим бактерии паратифа с испражнений на пищевые продукты. Способность возбудителей паратифа долго сохраняться в испражнениях, на почве и на зараженных предметах, овощах, фруктах, а также размножаться во многих пищевых продуктах, особенно в молоке и молочных продуктах, облегчает возможность заражения паратифом в бытовых условиях. Теснота и скученность в жилищах, антисанитарное состояние уборных, грязные руки, низкий санитарно-культурный уровень бактерионосителей и окружающих их людей в семье, квартире, общежитии способствуют интенсивной передаче инфекции и возникновению групповых заболеваний, а иногда и бытовых эпидемий паратифа. Короткий период инкубации при значительной части заболеваний способствует интенсивной циркуляции паратифозной инфекции. Бытовые вспышки и эпидемии паратифа отличаются сравнительно высокой заболеваемостью и протяженностью во времени.
Заболевания, связанные с действием пищевого фактора передачи инфекции, возникают при употреблении в пищу продуктов, зараженных реконвалесцентом или бактерионосителем. Из пищевых продуктов причиной вспышек паратифа чаще всего являются молоко и молочные продукты, особенно разливное молоко, а также немытые фрукты, ягоды и некоторые овощи, употребляемые в сыром виде (огурцы, морковь) и выращиваемые на полях, орошаемых сточными фекально-хозяйственными водами и свежими фекалиями. Описаны вспышки паратифа при употреблении в пищу хлеба, сыра, кондитерских изделий, зараженных бактерионосителями.
Наибольшая опасность появления массовых заболеваний паратифом возможна в тех случаях, когда среди людей, занятых приготовлением пищи в учреждениях общественного питания, детских учреждениях, в торговле пищевыми продуктами, оказываются паратифозные бактерионосители. Пищевые вспышки паратифа отличаются быстрым нарастанием заболеваний до максимума; большей тяжестью заболеваний, что связано с массивностью заражения; поражением всех возрастных групп населения, кроме маленьких детей, которые втягиваются в эпидемический процесс позже; связанностью заболеваний с населением определенной территории, тяготеющим к одному из пунктов питания или продажи пищевых продуктов; при выявлении и обезвреживании общего источника инфекции вспышка быстро прекращается, в противном случае новые заболевания могут наблюдаться неопределенно долгое время. Возбудитель паратифа В, выделяемый от больных, обычно принадлежит к одному из биохимических типов, в отличие от бытовых и водных вспышек паратифа В, когда могут выделяться различные биохимические типы возбудителя. Установление биохимического типа возбудителя при пищевых вспышках паратифа В облегчает возможность определения общего источника инфекции.
Заболевания, связанные с действием водного фактора передачи инфекции, возникают при авариях водопроводной и канализационной систем; нарушении режима очистки и обеззараживания воды в водопроводах; пользовании водой из источников, загрязненных фекально-хозяйственными и больничными сточными водами, из зараженных колодцев, арыков и при купании в загрязненных водоемах. Водный путь передачи инфекции более характерен для паратифа А, несколько реже наблюдаются водные вспышки паратифа В. Водные вспышки паратифа отличаются быстрым подъемом и спадом заболеваний, что зависит от того, как скоро и оперативно прекращается загрязнение водопровода, колодца и проводится их очистка и обеззараживание или прекращается пользование водой из загрязненной реки, озера, арыка, канала и пр.; преимущественно легким течением заболеваний в связи с менее массивным заражением; поражением взрослого населения и старших детей с присоединением позже (бытовые заражения) заболеваний детей младшего возраста; разнообразием биохимических типов возбудителя при паратифе В; присоединением заболеваний бытового происхождения.
Наибольшее число заболеваний паратифом, так же как и заболеваний брюшным тифом, наблюдается в летне-осенние месяцы года. В зависимости от широты местности сезонный период заболеваний может пролонгироваться и на более поздние месяцы. Сезонный подъем заболеваний связан с многочисленными факторами передачи инфекции, свойственными теплому периоду года (мухи, купание в загрязненных водоемах, обилие фруктов, ягод, овощей, часто употребляемых в пищу немытыми; увеличенное потребление воды, напитков, мороженого и более интенсивное загрязнение территории населенных пунктов).
Распределение паратифозных заболеваний по возрасту и профессиям населения такое же, как при брюшном тифе.
Паратиф C(N) стоит особняком в группе тифозных заболеваний. В его эпидемиологии еще далеко не все известно. Заболевания паратифом C(N) наблюдались в нашей стране в период первой мировой и гражданской войн среди беженцев, у больных возвратным и сыпным тифами, дизентерией, малярией, особенно у людей ослабленных, истощенных, перенесших психические травмы. Ранее предполагалось, что паратиф C(N) сопровождает возвратный тиф. Работами Г. А. Ивашенцова, Е. С. Гуревича, О. Г. Дукельской и др. установлена самостоятельность этого ныне редко встречающегося заболевания.
Клиника паратифа C(N) отличается большой полиморфностью. Этиология некоторых клинических форм нуждается в дополнительном изучении. Близость антигенной структуры возбудителя паратифа C(N) к S. cholerae suis и S. typhi suis дает основание полагать, что некоторые остро протекающие желудочно-кишечной формы паратифа C(N) могли вызываться указанными сальмонеллами.
Заболевания паратифом C(N) в годы его наибольшего распространения наблюдались особенно в возрасте от 11 до 25 лет. На эту возрастную группу приходилось до 50% всех зарегистрированных заболеваний. На детей в возрасте до 15 лет приходилось около четверти всех заболеваний.
По данным ряда авторов, источником инфекции при паратифе C(N) были здоровые и больные животные (свиньи, телята, домашняя и дикая птица). Роль больного человека как источника инфекции изучена недостаточно.