Пороки развития. Отсутствие печени (агенезия) наблюдается только у аморфных уродов. Гипоплазия печени встречается очень редко, чаще — недоразвитие одной левой доли. Врожденная гепатомегалия (значительное увеличение объема в веса органа), а также двойная печень, то есть полное разделение ее на две доли, встречаются редко. Деформация печени с выпячиванием больших или меньших участков ее наблюдается при врожденных диафрагмальных грыжах.
Обменные нарушения и дистрофические изменения. Нарушения белкового и водного обмена в виде реакции гепатоцитов на умеренно повреждающие факторы принято обозначать термином «мутное набухание» (синоним зернистая, паренхиматозная дистрофия). Реакция эта характеризуется увеличением размеров гепатоцитов, появлением грубой белковой зернистости в цитоплазме, уменьшением ее базофилии, увеличением содержания воды. Ядра не изменены. Функциональное повреждение клеток незначительное.
Рис. 9. Гидропическая дистрофия печени. Резко набухшие гепатоциты со светлой цитоплазмой и центрально расположенным ядром — баллонные клетки.
Гидропическая дистрофия — это нарастание процессов, свойственных мутному набуханию, с резким увеличением воды в цитоплазме. Вода накапливается сначала в индоплазматическом ретикулуме, затем в остальной цитоплазме. Микроскопически в гепатоцитах разрежена цитоплазма, ядро расположено центрально, хорошо очерчены контуры клеток. Часть гепатоцитов, преимущественно в центре долек, превращается в баллонные клетки (рис. 9). Нередки пикноз и кариолиз ядер и некроз баллонных клеток. Гидропическая дистрофия, наличие баллонных клеток характерны для эпидемического гепатита.
Ацидофильная дистрофия — это потеря цитоплазмой нормальной базофилии, которая обусловлена снижением содержания в ней рибонуклеопротеидов; наблюдается при вирусных инфекциях и при других условиях.
Рис. 10. Эозинофильное тельце Каунсилмена (указано стрелкой), вытолкнутое из печеночной пластинки в синусоид (х315).
Ацидофильная коагуляция цитоплазмы (гиалиноз ее) — дальнейшее развитие ацидофильной дистрофии: цитоплазма уплотняется, становится гомогенной, интенсивно окрашивается кислыми красками. Ядро, вначале пикнотичное, в последующем исчезает, и клетка выталкивается из печеночной пластинки (рис. 10) в тканевые щели и синусоиды (эозинофильные тельца или тельца Каунсилмена). При частичной ацидофильной коагуляции в разреженной цитоплазме клеток отмечаются гомогенные розовые глыбки (тельца Маллори).
При нарушениях жирового обмена ожирение печеночной клетки бывает мелкозернистым, мелкокапельным и крупнокапельным с замещением почти всей цитоплазмы и оттеснением ядра к периферии. Купферовские клетки также нередко содержат жировые капли. Ожирение центров долек наблюдается при анемии и гипоксии, при алиментарной недостаточности.
Ожирение периферии долек — при токсемиях, различных инфекционных заболеваниях, нарушениях обмена, кахексиях, отравлениях, а также при алиментарной жировой печени. При диффузном ожирении печени значительно увеличена, желтого цвета, на разрезе рисунок долек полностью стерт.
Рис. 11. Крупнокапельное ожирение гепатоцитов (жир извлечен) (х 180).
Рис. 12. Жировые кисты в печени алкоголика (х230).
Поверхность разреза глинистого вида. Микроскопически: почти каждая печеночная клетка заполнена жиром, синусоиды сдавлены; в одних случаях имеется крупнокапельное ожирение (рис. 11), в других — мелкокапельное. Из слияния жировых капель соседних клеток образуются жировые кисты (рис. 12).
Липидозы (первичные) — аномалии липидного и липопротеинового обмена, выражаются в накоплении липидов главным образом в купферовских клетках и гистиоцитах портального тракта, трансформирующихся в своеобразные пенистые клетки (Гоше болезнь, Нимана — Пика болезнь, гаргоилизм, Хенда — Шюллера — Крисчена болезнь).
Нарушения углеводного обмена в печени выражаются чрезмерным накоплением или обеднением печеночных клеток гликогеном. Особенно интенсивное отложение гликогена в печеночных клетках наблюдается при гликогенной болезни. Уменьшение количества гликогена в печени наблюдается при отравлениях, тяжелых инфекционных заболеваниях, голодании, усиленной мышечной работе. Врожденное нарушение углеводного обмена — см. Галактоземия. При нарушениях минерального обмена железо откладывается в печеночных и купферовских клетках в виде зернистого пигмента гемосидерина, образующегося при повышенном распаде крови (гемолитическая болезнь, пернициозная анемия). Печень приобретает ржаво-коричневый цвет. Гемосидерин обнаруживается в периферических частях долек или при значительном содержании во всей дольке. Усиленное отложение железа в печени и других органах — см. Гемохроматоз. Повышенное количество меди в печени наблюдается у новорожденных и грудных детей, у беременных, а также при некоторых заболеваниях: гемохроматозе, гепатолентикулярной дегенерации.
Отложения известковых солей в печени наблюдаются редко или в виде мелких известковых метастазов (при костных поражениях, хронических заболеваниях почек), или в виде очаговых дистрофических обызвествлений гумм, туберкулов, паразитов, некрозов. Наблюдаются также отложения извести в сосудах и перипортальных гистиоцитах при универсальном кальцинозе.
Отложения пигментов в печени наблюдаются очень часто. Одни из них — гемоглобиногенные пигменты (продукт распада эритроцитов) — гемосидерин, гемомеланин, желчные пигменты, другие — не связаны с гемоглобином: липофусцин, меланин.
Рис. 13. Застойное полнокровие печени. Атрофия печеночных пластинок до полного их исчезновения. Центральный некроз дольки (X150).
Некрозы печени различают в зависимости от локализации их внутри дольки. Центральные некрозы могут быть обусловлены токсическими факторами, застойным полнокровием (рис. 13), препятствиями току крови по воротной вене и печеночной артерии, аллергическими факторами и пр.
Интермедиарные некрозы встречаются при желтой лихорадке, травмах. Периферические, или перипортальные, некрозы обычно сочетаются и, возможно, обусловлены воспалением по периферии долек и в портальном тракте. Массивные некрозы характеризуются гибелью почти всех печеночных клеток в дольке с вовлечением в процесс больших участков или всей печени (см. ниже).
Рис. 14. Передний край печени при бурой атрофии.
Атрофия печеночных клеток может быть результатом сдавливания их (опухоль, киста), а также общей или местной недостаточности питания. Общая атрофия печени сопровождается отложением в клетках бурого пигмента липофусцина (бурая атрофия печени). Печень уменьшена, консистенция уплотнена, поверхность морщиниста; передний край острый, нередко кожистый (рис. 14), цвет — от светло-бурого до темно-бурого. Печеночные клетки мелкие, в цитоплазме их, особенно в центральных частях долек, обнаруживаются скопления зерен бурого пигмента — липофусцина.
Нарушения кровообращения. Активная гиперемия печени в условиях патологии наблюдается главным образом при острых инфекционных болезнях (токсический парез сосудов).
Застойное (пассивное) полнокровие печени чаще всего является результатом повышения давления в системе нижней полой вены в связи с расстройством сердечной деятельности. Печень увеличена, капсула напряжена, передний край тупой, ложе желчного пузыря отечно; на разрезе — подчеркнутый рисунок долек. Микроскопически: центральные вены и прилежащие капилляры расширены, заполнены кровью, печеночные пластинки раздвинуты, сдавлены, ретикулиновая строма сохранена. При подостром застойном полнокровии печень уменьшена, края ее острые. На разрезе — центр долек темно-красный, запавший, периферия — желто-коричневая (мускатная печень). Микроскопически: печеночные пластинки в центре долек атрофированы, иногда до полного исчезновения (рис. 13). Хроническое застойное полнокровие печени сопровождается застойной индурацией (мускатный фиброз печени). Печень плотная, капсула утолщена, ложе желчного пузыря склерозировано. Микроскопически: коллагенизация коллабированных ретикулиновых волокон в опустошенных (гибель гепатоцитов) центрах долек; утолщение и склероз центральных вен, портальный фиброз.
Рис. 15. Множественные ишемические инфаркты печени при узелковом периартериите (продольный разрез).
Изменения печени при нарушениях кровообращения в системе печеночных вен [сужение просвета, тромбоз, склероз, облитерация просвета одной или нескольких ветвей (см. Киари болезнь)] выражаются в застойном полнокровии с атрофией и гибелью печеночных клеток (застойный инфаркт печени). Изменения печени при расстройстве кровообращения в системе воротной вены зависят от состояния печеночной артерии и деятельности сердца. Закрытие одной из ветвей воротной вены при ослаблении общего кровообращения и понижении давления в печеночной артерии вызывает обратный ток крови из центральных и печеночных вен, переполнение расширенных капилляров, атрофию гепатоцитов и образование резко отграниченного участка печени клиновидной формы темно-красного цвета, верхушкой клина обращенного к закупоренной ветви воротной вены (атрофический красный инфаркт печени). При тромбозе внепеченочных ветвей воротной вены изменения в печени могут полностью отсутствовать при условии хорошей деятельности сердца и если нет изменений в печеночной артерии. Тромбоз внутрипеченочных разветвлений воротной вены и капилляров наблюдается при посттрансфузионных осложнениях, при эклампсии и сопровождается образованием геморрагических и анемических инфарктов. При нарушениях кровообращения в печеночной артерии или ее ветвях (эмболия, тромбоз, узелковый периартериит, метастазы рака и пр.) возникает ишемический некроз печеночной ткани, который носит название «артериального анемического инфаркта» печени (рис. 15). Такие инфаркты имеют вид желтоватых или желтовато-красных ограниченных участков неправильной формы с кровоизлияниями по периферии. В последующем инфаркт подвергается фиброзному превращению.
Субкапсулярные кровоизлияния в печени наблюдаются у новорожденных при родовой травме, недоношенность и асфиксия способствуют образованию подобных гематом; они достигают иногда больших размеров, локализуются чаще на верхней поверхности печени. Разрыв гематомы с кровоизлиянием в брюшную полость может явиться причиной смерти. Кровоизлияния в печени возникают при ранениях, ударах и других видах травм, сопровождаются гибелью печеночной ткани и локализуются иногда в центральных отделах печени (центральные гематомы) при сохранности наружных слоев печеночной ткани. Кровоизлияния из капилляров наблюдаются при любых расстройствах кровообращения в печени, при инфекционно-токсических процессах, при геморрагических диатезах.
Особенно резко выражены расстройства кровообращения в печени при эклампсии, при которой наблюдается сочетание некрозов, тромбозов и кровоизлияний, придающих поверхности разреза печени очень пестрый вид (цветн. рис. 1).
Рис. 1. Печень при эклампсии. Рис. 2. Солитарные гуммы печени. Рис. 3. Пилефлебитические абсцессы печени.
Рис. 4. Милиарные гуммы печени.
Рис. 16. Отек печени. Расширение перисинусоидальных пространств.
При эмболии печени эмболы попадают в печень по воротной вене при наличии тромбов в ее корнях, по печеночной артерии из сердца и аорты, по печеночным венам ретроградно из правого предсердия. Отек печени — выпотевание в перисинусоидальные пространства жидкости с небольшим содержанием белка (рис. 16). Отек обусловлен увеличением проницаемости капилляров вследствие аноксии или повышения венозного давления.
Воспаление печени может быть негнойным и гнойным. Негнойное воспаление подразделяется на диффузное и очаговое (см. Гепатит).
Гнойные воспаления печени обусловлены поступлением в печень гноеродной инфекции, вызывающей гнойное расплавление ткани печени с образованием абсцессов (цветн. рис. 3), изредка — диффузное пропитывание межуточной ткани печени с возникновением флегмоны. Пути проникновения инфекции — гематогенный, через внепеченочные желчные протоки и по соприкосновению (с соседних органов). При гематогенном распространении наиболее частый путь — воротная вена. Обычно источником абсцессов печени служат язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте: дизентерийные язвы толстой кишки (бациллярная дизентерия и амебиаз кишки), тифозные язвы подвздошной кишки, флегмонозный и гангренозный аппендицит, язвенный проктит, флегмонозный парапроктит, язвы желудка, двенадцатиперстной кишки (реже), флегмона желудка, гнойный панкреатит, гнойный лимфаденит брыжейки, гнойный умбилицит. Менее частый путь распространения гноеродной инфекции — через печеночную артерию (при язвенном эндокардите, септикопиемиях различного происхождения). Наиболее редкий путь — ретроградный, через печеночную вену (при гнойных процессах в мозге, в среднем ухе).
При распространении инфекции через внепеченочные желчные протоки (из желчного пузыря, из кишечника) развиваются внутрипеченочный гнойный холангит и холангитические абсцессы печени (см. Холангит, патологическая анатомия). При распространении по соприкосновению переход гнойного процесса на печень происходит с соседних органов: из плевры, легких, поджелудочной железы, правой почки, желудка, двенадцатиперстной кишки. Гнойное воспаление и абсцессы печени возникают также при паразитарных заболеваниях печени (см. ниже).
Рис. 17. Портальный фиброз дольки (импрегнация серебром по Футу; х150).
Фиброз — это увеличение количества соединительной ткани в печени которое происходит за счет коллагенизации предсуществующих поврежденных и коллабированных аргирофильных волокон, а также вследствие новообразования соединительнотканных структур из фибробластов. В отличие от цирроза печени (см.), фиброз не сопровождается ни узловой регенерацией печени, ни глубокой и диффузной перестройкой печени и ее сосудов. По распространению фиброз может быть очаговым или диффузным, по локализации — центральным или портальным (рис. 17). Фиброз печени — процесс репаративный, развивающийся на месте инфильтратов и гранулем различного происхождения, на месте абсцессов, некрозов, гумм и пр.
Рис. 18. Гигантские многоядерные симпласты при затяжном гепатите (X 300).
Рис. 19. Образование pseudotubuli (1) из печеночных клеток (х 550).
Регенерация печени. Характер регенераторных процессов в печени зависит от степени ее повреждения. При рассеянных некрозах отдельных печеночных клеток восстановление происходит за счет размножения путем кариокинетического и прямого деления. Внутридольковая регенерация при значительном повреждении печеночных клеток, но при сохранении структуры долек происходит также за счет кариокинетического и прямого деления клеток, однако отличается от физиологической регенерации тем, что при этом формируются печеночные пластинки толщиной не в одну клетку, как в норме, в две клетки и больше (возврат к эмбриональному типу строения дольки). Значительно увеличиваются ядра печеночных клеток, они становятся гиперхромными, увеличивается количество ядрышек; обычны двуядерные клетки; часто наблюдается образование симпластов (рис. 18) в результате бурно протекающей регенерации печеночных клеток с неполным прямым делением. Если изменения паренхимы локализуются вблизи портального тракта, вызывая разрушение пограничной пластинки и нарушая связь между желчными прекапиллярами и желчными протоками, то по периферии дольки образуются эпителиальные тяжи и трубочки, известные под названием pseudotubuli. Ряд данных свидетельствует об их происхождении из печеночных клеток (рис. 19).
В условиях гибели паренхимы печени группы печеночных клеток, отделившиеся от остальной паренхимы или уцелевшие от гибели, могут регенерировать, обрастая капиллярами, ретикулярной стромой, образуя узлы регенератов. Узлы регенератов возникают также при массивных и субмассивных некрозах печени из оставшихся частей долек путем новообразования печеночных клеток, ретикулярной стромы, синусоидов и даже портального тракта, а также из частей печеночных долек, разделенных врастающими в дольку перегородками, соединяющими центральные и портальные вены. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о быстром восстановлении исходной массы и функции печени у человека даже при удалении большей части ее. Регенерация происходит в сохранившейся части печени за счет гиперплазии и гипертрофии гепатоцитов.
Гипертрофия гепатоцитов сопровождается внутриклеточными гиперпластическими процессами, повышающими энергетические возможности клеток. Это и ряд наблюдений других исследователей дали основание Д. С. Саркисову выделить восстановительные процессы в ультраструктурах клеток, в частности гепатоцитов (1964), в самостоятельный вид репаративного процесса, названного им «внутриклеточной» формой регенерации.
Пища, богатая белком, нуклеиновыми кислотами, а также витамин В12 благоприятствуют процессам регенерации. Большое значение имеет также количество крови, циркулирующей в портальной вене, и ее давление. Молодой возраст и некоторые гормональные влияния (экстракт щитовидной железы, кортикостероиды) стимулируют процессы регенерации. Фактором, тормозящим регенераторные процессы, является застой желчи в печени. Регулирующая роль как при физиологической, так и при репаративной регенерации принадлежит ЦНС Эксперименты с парабионтами выявляют также регулирующую роль гуморальных факторов — факторов роста печеночной ткани, содержащихся в самой печени.
Кроветворение в печени. При постгеморрагических анемиях, распространенных остеосклерозах, злокачественном малокровии, при некоторых инфекционных болезнях (например, при скарлатине, туберкулезе, отравлениях) в печени отмечаются очаги экстрамедуллярного кроветворения.
При лейкозах в печени наблюдаются лейкемические инфильтраты различной интенсивности.
При лимфогранулематозе печень увеличена: в ней определяются бело-серые узелковые или полосчатые разрастания.
Посмертные изменения. Сопоставление гистологической картины печени в биопсиях с таковой на вскрытиях обнаруживает ряд изменений, связанных с агональным периодом и с посмертным аутолизом: гипоксия в агональном периоде способствует скоплению белковой жидкости в пространствах Диссе; при длительной агонии запасы гликогена быстро утрачиваются (обнаружение гликогена свидетельствует о быстрой смерти); в посмертном периоде вследствие начинающегося протеолиза может наступить мутное набухание печеночных клеток, дискомплексация печеночных пластинок, плохая окрашиваемость ядра и цитоплазмы, кариорексис. При посмертном проникновении в печень микроорганизмов по воротной вене и по желчным путям наступает трупное разложение. Печень дряблая, край и нижняя поверхность ее, прилежащие к петлям толстых кишок, зеленовато-бурого цвета вследствие образования сернистого железа.