Рентгенодиагностика печени

Методы рентгенологического исследования печени и желчных путей могут быть разделены на три основные группы: рентгеноскопия и рентгенография для определения параметров печени (ее положения, формы, величины, поверхности, пластичности) и диагностический пневмоперитонеум; рентгенологическое исследование желчных путей [холецистография (см.), холеграфия (см.), холангиография (см.)]; рентгенологическое исследование кровеносных сосудов печени (спленопортография и портография,  артериография, венография).

На рентгенограммах в прямой проекции вырисовываются верхняя поверхность печени, ограниченная диафрагмой, а также боковой и нижний контуры правой ее доли. Рентгенограммы в боковых проекциях позволяют уточнить величину правой и левой долей печени и состояние их передней поверхности. Послойные снимки облегчают изучение конфигурации и величины печени, в том числе ее левой доли. Кроме того, снимки дают возможность обнаружить конкременты или обызвествления, а также скопления газа внутри печени или у ее поверхности.

Более полные сведения о некоторых морфологических изменениях печени можно получить при помощи диагностического пневмоперитонеума (см.). Меняя положение больного и направление пучка рентгеновского излучения, можно исследовать все отделы печени и селезенки.

Рентгенологические методы исследования желчных путей являются важным диагностическим подспорьем при тех заболеваниях печени, которые связаны с поражением желчных протоков или желчного пузыря.

Имеется много различных методик вазографии печени. При помощи спленопортографии (см.) или прямой портографии изучают морфологию воротной вены и ее разветвлении в печени, скорость портального кровотока, степень портальной гипертензии и развития коллатерального кровообращения.



В целях контрастирования печеночных вен из периферической вены проводят катетер в правое предсердие, далее в нижнюю полую вену и одну из печеночных вен. После введения 20—25 мл контрастного вещества производят рентгенограммы, получая отображение части печеночных вен. Для селективной артериографии (см. Ангиография) через одну из периферических артерий катетер проводят в чревную или печеночную артерию. Через зонд вводят несколько миллилитров 1 % новокаина, а затем 7—10 мл 50—70% раствора контрастного вещества. На снимках получается изображение печеночной артерии и ее разветвлений в печени. Все методики вазографии печени позволяют устанавливать анатомические и функциональные изменения венозной и артериальной сети при аномалиях развития, циррозах, внутрипеченочных кистах и опухолях печени.

При острых гепатитах определяется умеренное увеличение печени и селезенки. Выполняя снимки всегда в одинаковых условиях, можно объективно судить о динамике величины печени и селезенки. При хронических гепатитах и циррозах рентгенограммы позволяют уточнить форму и величину печени и селезенки, а также обнаружить в них обызвествления, особенно при сифилитических и туберкулезных поражениях.

Важное значение приобретает при циррозах исследование пищевода и желудка, где в случаях портальной гипертензии могут быть найдены варикозные расширения вен подслизистого слоя.


Рис. 34. Сифилис печени; дольчатая печень (пневмоперитонеум).

При очаговой форме гуммозного сифилиса отмечаются увеличение и деформация печени или ее части. Отдельные гуммы приводят к неровности поверхности печени и сращениям вокруг нее. При склерогуммозном сифилисе печени обезображена (рис. 34). Она уплотнена, деформирована и состоит из отдельных «долек», разделенных глубокими перетяжками (дольчатая печень). Картину дополняет увеличение селезенки.



Гнойный гепатит обусловливает диффузное увеличение печени. В случае формирования крупного абсцесса соответствующий отдел печени резко увеличивается. Если в абсцессе образуется газ, то на снимках в вертикальном положении пациента, а также при латерографии обнаруживается полость в печени, содержащая газ и жидкость. Чем ближе абсцесс расположен к диафрагме, тем резче выражены вторичные симптомы — ограничение подвижности диафрагмы, ее высокое положение, неровность очертаний, появление жидкости в полости плевры и очагов инфильтрации в основании легкого.

Эхинококкоз печени при достаточной величине кист сопровождается увеличением органа. Отдельные кисты могут обусловливать бугристые выступы на его поверхности, особенно отчетливо выявляемые после введения газа в брюшную полость. Кроме того, эхинококковая киста приводит к сужению и раздвиганию прилежащих к ней венозных и артериальных сосудов. Диагностика облегчается, если имеются отложения извести в фиброзную капсулу кисты или в ее содержимое. Многокамерный (альвеолярный) эхинококк приводит к увеличению и деформации печени.

Злокачественные опухоли также вызывают увеличение печени. Отдельные узлы опухоли обусловливают выступы на поверхности органа, которые лучше всего выявляются в условиях пневмоперитонеума. Увеличение правой доли печени приводит к высокому положению правой половины диафрагмы, а увеличение левой доли сопровождается оттеснением желудка влево и кзади. Злокачественные опухоли вызывают сдавление и разрушение внутрипеченочных сосудов.

При повреждениях печени можно наблюдать потерю четкости ее контуров и тень жидкости (крови) в правом боковом отделе брюшной полости. При свежих огнестрельных ранениях подчас удается дифференцировать на фоне тени печени светлую полосу воздуха, заполняющего раневой канал. Важное значение имеет выявление в печени инородного тела. Ранения печени могут осложняться образованием гнойников и наружных свищей. В последнем случае необходима фистулография (см.): через наружное свищевое отверстие вводят контрастное вещество, что позволяет судить о направлении и разветвлениях свища.