Перенашивание беременности — это продолжение беременности на 14 дней и более сверх предполагаемого срока (при перенашивании длительность беременности равняется 294 дням и более).
Установить истинную длительность беременности трудно, так как анамнестические данные беременной не всегда точны. В большинстве случаев беременности и роды, сопровождающиеся перенашиванием, не вызывают того или иного осложнения у матери или плода, но мертворождаемость при перенашивании беременности больших сроков возрастает и изредка наблюдается антенатальная, а также и интранатальная смертность, не объяснимая другими, кроме перенашивания беременности, причинами.
Этиология перенашивания беременности остается не установленной. Одни авторы считают, что перенашивание беременности обусловливается влиянием желтого тела, его тормозящим действием на моторную функцию матки, другие связывают перенашивание беременности с низким уровнем концентрации окситоцических веществ (питоцина и ацетилхолина) в крови у этих женщин. Электроэнцефалографические исследования показали, что при перенашивании беременности наблюдается ослабление тонизирующих влияний ретикулярной формации на кору больших полушарий.
Патологическая анатомия. Иногда в плаценте при перенашивании беременности на материнской поверхности находят отложения извести («старение» плаценты), наблюдаемые нередко и при срочных родах. При микроскопическом исследовании плаценты особых отклонений от нормального строения не отмечают. Межворсинчатые пространства часто оказываются суженными, в них имеются скопления фибриноидных масс; описано при перенашивании беременности появление участков дополнительного (компенсаторного) роста ворсинок.
Течение и симптомы беременности и родов при перенашивании не имеют каких-либо характерных признаков. Перенашивание беременности наблюдается как у первородящих, так и повторнородящих, но у первородящих неблагоприятные исходы встречаются чаще; это особенно относится к «возрастным» первородящим. Роды при перенашивании беременности нередко осложняются первичной родовой слабостью, иногда с преждевременным отхождением вод. При перенашивании беременности в срок ожидаемых родов нередко появляются небольшие боли, и беременная поступает в родильный дом; боли становятся нерегулярными, редкими, слабыми и скоро совершенно прекращаются. Летальность плодов возрастает параллельно длительности перенашивания беременности. Плод при перенашивании беременности обычно больше средних размеров и несколько длиннее; часто отмечают значительную величину головки, плотность костей черепа с узостью швов и родничков, что уменьшает способность головки к изменению конфигурации. Переношенные новорожденные имеют малое количество кожной смазки — кожа сухая, шелушится, часто наблюдаются частичная мацерация и сморщивание. При рентгенографии у переношенных новорожденных констатируют хорошо развитые ядра окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой костей. Следует также учитывать развитие ядер окостенения стопы — кубовидной кости. Рентгенологическое исследование у беременной ограничено из-за нежелательности облучения и трудности оценки величины ядер.
Одним из самых важных признаков перенашивания беременности является изменение количества и вида околоплодных вод. При значительной степени перенашивания беременности (более трех недель) вод мало, они имеют мутный зеленоватый цвет; пуповина и оболочки последа также зеленые. Маловодие говорит о глубоком нарушении образования вод; примесь мекония является свидетельством внутриутробной гипоксии плода, которая обнаружена некоторыми авторами при исследовании пуповинной крови. Снижение кислорода и нарастание содержания гемоглобина происходят параллельно с увеличением срока перенашивания беременности.
Диагноз. Основными данными, на основании которых ставят диагноз перенашивания беременности, является точно собранный в консультации анамнез (срок последних менструаций, начало шевеления). При диагнозе следует учитывать, что при перенашивании беременности плод часто бывает довольно крупным.
По данным Г. К. Степанковской, при перенашивании беременности окружность живота после прошедшего срока родов уменьшается. Указывают, что при перенашивании беременности цервикальный канал обычно приоткрыт на 1—2 пальца и не длиннее 2 см. Предложено определять также чувствительность беременной к окситоцину; этот тест устанавливает готовность к родам, но не степень угрозы плоду. О степени опасности для плода можно судить по экскреции эстриола в суточной моче беременных.
При перенашивании беременности на две недели экскреция эстриола обычно остается достаточной; при экскреции более 8 мг в сутки нет угрозы внутриутробному плоду; при снижении эстриола до 4 мг прогноз для плода резко ухудшается.
Более доступным для определения перенашивания беременности является цитологическое исследование влагалищного мазка. В конце беременности во влагалищных мазках обнаруживают главным образом ладьевидные клетки плоского эпителия, расположенные кучками; к сроку родов клетки располагаются единично или в небольших скоплениях, появляются лейкоциты. При перенашивании беременности ладьевидные клетки исчезают и замещаются базальными и парабазальными; появляются также эозинофильные с пикнотическими ядрами клетки.
В последнее время делаются попытки определить характер околоплодных вод до наступления родов.
Лечение. Предложены различные способы терапии перенашивания беременности. Большинство акушеров считает, что при ряде признаков, указывающих на перенашивание беременности, следует вызвать роды, так как длительное перенашивание беременности (до трех недель) может закончиться неожиданной антенатальной гибелью плода. Показания к родоразрешению могут возникнуть после двух недель перенашивания, поэтому этих беременных надлежит стационировать в родильный дом; из этого правила следует исключить первобеременных моложе 25 лет, у которых тяжелые формы перенашивания беременности с неблагоприятными исходами для плода встречаются редко.
Показания к искусственному родоразрешению должны быть поставлены с учетом анамнеза и данных объективного исследования беременной (величина плода, количество вод, состояние шейки матки и др.). В пользу родоразрешения склоняет значительная величина плода, точно установленные анамнестические данные.
Различают медикаментозные и так называемые механические методы искусственного родоразрешения. Многие акушеры считают допустимым применение только медикаментозного родоразрешения. С этой целью применяют методики, предлагаемые для терапии родовой слабости (см. Роды, патология). При отсутствии эффекта от стимуляции через несколько дней приходится ее повторять.
Ряд авторов высказывается в пользу вскрытия плодного пузыря. Метод может быть применен при условии, если головка вставилась или прижата ко входу малого таза при приоткрытой шейке матки. Перед вскрытием плодного пузыря желательно провести тест чувствительности к окситоцину. Для этого готовят раствор окситоцина на 40% глюкозе, содержащий в 1 мл 0,01 ЕД окситоцина, и вводят его медленно внутривенно из расчета 1 мл в 1 мин. до появления первой схватки. Если 0,01 — 0,03 ЕД дали схватку, можно предположить «готовность к родам». Вскрытие плодного пузыря производят в асептичных условиях. При крупном плоде и возможности несоответствия головки и таза от вскрытия плодного пузыря следует воздержаться. После вскрытия плодного пузыря вызывают родовую деятельность капельным введением окситоцина [1 мл (5 ЕД) на 500 мл 5% раствора глюкозы под строгим контролем числа капель]. Начинают с 12 капель в 1 мин., постепенно учащая введение раствора; схватки должны быть нормального ритма, так как при передозировке может наступить тетаническое сокращение матки с последующей асфиксией плода.
В отдельных случаях при перенашивании беременности показано кесарево сечение (см.). Сюда относят первородящих после 30 лет и периода бесплодия, а также при тазовом предлежании.
Особую форму перенашивания беременности составляют так называемые несостоявшиеся роды, когда при антенатально погибшем плоде родовая деятельность не начинается ни в срок, ни в ближайшие недели. В этих редких случаях в первую очередь следует исключить брюшную беременность (на основании данных анамнеза, пальпации и рентгенографии). При установленном диагнозе несостоявшихся родов после выжидания в несколько недель показано искусственное родоразрешение, но только медикаментозными методами, так как все механические способы легко могут повести к возникновению инфекционного процесса.