Периодонтит

Периодонтит (синоним перицементит) — воспаление периодонта (перицемента). Различают инфекционный и неинфекционный периодонтит. Инфекционный П. возникает в результате непосредственного распространения воспалительного процесса из пульпы или десны. К неинфекционным П. относят травматический и медикаментозный. Травматический П. может возникнуть в результате сильной однократной травмы (ушиб, удар и т. д.), а также в случае систематически повторяющейся микротравмы (плохо смоделированная пломба, завышающая прикус, неправильно изготовленная искусственная коронка или мостовидный протез и т. д.). Медикаментозный П. развивается в результате попадания в перицемент (см.) сильнодействующих средств, раздражающих ткани (мышьяковистая кислота, формалин, фенол, трикрезол-формалин и др.).

По локализации воспалительного процесса различают: верхушечный (апикальный) П., когда воспаление начинается и развивается в апикальном участке перицемента, и краевой (маргинальный) периодонтит — при поражении его краевого отдела. Краевой П. чаще всего возникает в результате механической или химической травмы с последующим инфицированием маргинального отдела перицемента. В ряде случаев воспаление края перицемента происходит вследствие травмы десны нависающими краями пломбы. Отсутствие контактного пункта между пломбой и коронкой соседнего зуба ведет к попаданию пищи между зубами и постоянному раздражению десневого сосочка и последующему развитию краевого периодонтита. Нередко травма причиняется зубочисткой.

По клиническому течению и патологоанатомической картине выделяют острый (экссудативный), хронический (пролиферативный) и хронический П. в стадии обострения. Большинство авторов делит острый периодонтит в зависимости от характера экссудата на острый серозный и острый гнойный. Хронический П. на основании рентгенологических данных подразделяют на фиброзный, гранулирующий и гранулематозный (см. Гранулема зубная).



Патологическая анатомия. Острый П. характеризуется образованием в перицементе очагов круглоклеточного инфильтрата и гиперемией сосудов, появлением серозного, а позднее и гнойного экссудата с образованием микроабсцессов, в результате слияния которых возникает диффузная гнойная инфильтрация перицемента.

Для фиброзного периодонтита характерна волокнистая, бедная клетками соединительная ткань. Между пучками фиброзных волокон определяются небольшие клеточные инфильтраты и очажки грануляционной ткани, а также островки остеоидной ткани.

При хроническом гранулирующем П., как и при хроническом гранулематозном, происходит частичное рассасывание тканей пародонта (см.) и замещение их грануляционной тканью.

Хронический гранулематозный П. можно рассматривать как более стабильную и менее активную форму, чем хронический гранулирующий П.

Для хронического П. в стадии обострения характерно сочетание картины острого П. с очагами, свойственными хронической форме воспаления.

Течение и симптомы. При остром периодонтите вначале отмечается нерезко выраженная ноющая боль, которая, как правило, локализована в области пораженного зуба. К этому присоединяется болезненность при накусывании на больной зуб. С прогрессированием процесса боль становится интенсивней, иногда иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Характерной жалобой больного является ощущение удлинения зуба, а также появление большей или меньшей его подвижности. Десна в границах больного зуба в начале заболевания имеет нормальную окраску или слегка гиперемирована, но с развитием процесса становится отечной и болезненной при пальпации. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные и подбородочные) увеличиваются в размерах, становятся болезненными.

Хронические периодонтиты протекают при слабо выраженных болевых ощущениях, усиливающихся при накусывании на больной зуб и приеме горячей пищи. Постукивание по зубу болезненно. В ряде случаев при гранулематозном П. обнаруживается десневой свищ с гнойным отделяемым.



Рентгенологически фиброзный периодонтит характеризуется расширением перицементальной щели. При гранулирующем П. обнаруживается очаг разрежения кости в области верхушки корня зуба с нечеткими контурами или неровной ломаной линией, отграничивающей грануляционную ткань от кости.

Диагноз заболевания в острых случаях не представляет трудности. Диагностика хронического П. облегчается рентгенологическим исследованием.

Лечение. Наиболее эффективным методом, облегчающим боли при остром или обострившемся хроническом периодонтите, является создание оттока экссудата из околоверхушечных тканей. Наилучшим путем для этого служит корневой канал зуба. Поэтому лечебное вмешательство должно быть направлено к раскрытию полости зуба, освобождению корневого канала от продуктов распада пульпы и расширению верхушечного отверстия корня зуба. В случаях распространения экссудата под надкостницу челюсти необходимо сделать разрез слизистой оболочки десны и надкостницы на месте образовавшегося инфильтрата после предварительного обезболивания.

При нарастающих болях и повышении температуры выше 37,8° показаны внутримышечные инъекции антибиотиков (пенициллина 100 000—200 000 ЕД 2—3 раза в день или экмоновоциллина 400000—600 000 ЕД 1 раз в день).

В целях уменьшения болей назначают анальгетические препараты, УВЧ-терапию, дарсонвализацию. После ликвидации острых болей лечение зуба заканчивают так же, как и при хроническом П.

Лечение хронического периодонтита как одно-, так и многокорневого зуба сводится к удалению продуктов распада пульпы, к воздействию на микрофлору корневого канала различными медикаментозными средствами (антисептики, антибиотики), к механическому расширению канала и верхушечного отверстия и пломбированию корневого канала зуба. В качестве пломбировочной массы для заполнения корневого канала однокорневых зубов используют жидко замешанный фосфатцемент, который наиболее целесообразно вводить вместе со штифтом из серебра, пластмассы, гуттаперчи (см. Пломбирование зубов).

Лечение хронического периодонтита однокорневых зубов с хорошо проходимыми каналами, а тем более при наличии свищевого хода можно проводить в одно посещение больного. При отсутствии свища рекомендуется использовать антибиотики для предотвращения обострения воспалительного процесса. Для этого перед пломбированием фосфатцементом корневого канала пасту из антибиотика (биомицин) следует вводить через корневой канал непосредственно в околоверхушечный патологический очаг. Не менее эффективна в тех же целях инъекция пенициллина или стрептомицина по переходной складке свода преддверия полости рта после пломбирования корневого канала.

Наибольшие трудности вызывает лечение острого и хронического П. многокорневого зуба, каналы которого не всегда удается хорошо обработать из-за их узости, искривления или облитерации. В этих случаях наиболее действенными являются методы импрегнации резорцин-формалиновой смесью, серебрение корневых каналов и электрофорез.


Рис. 1. Диффузия растворов серебра в корневой канал и дентинные канальцы: слева — продольный, справа — поперечный срезы.

Для проведения метода серебрения на устья каналов наносят 2—3 капли 30% водного раствора азотнокислого серебра, которое дважды по 3 мин. нагнетают корневой иглой в проходимую часть каналов. В качестве восстановителя применяют либо 4% водный раствор гидрохинона, либо 10% раствор формалина. Выпадение мельчайших частиц восстановленного металлического серебра обеспечивает необходимую антисептическую обработку неизвлеченных органических остатков или продуктов распада пульпы зуба. Отлагающаяся на стенке канала и дентинных канальцев пленка из металлического серебра препятствует проникновению инфекции за верхушку корня зуба (рис. 1).

Достоинством резорцин-формалиновой смеси является ее способность затвердевать в канале. Для ускорения этого процесса необходимо добавить к смеси 1—2 капли антиформина или едкого натра.


Рис. 2. Схема электрофореза корневых каналов: 1 — липкий воск; 2 — ватный шарик, смоченный лекарственным раствором.

Хорошие результаты лечения хронического периодонтита зубов с непроходимыми каналами, а также «не выдерживающих герметизма» получены при применении электрофореза (рис. 2). В полость зуба вводят ватный шарик, смоченный насыщенным раствором йодистого калия (для моляров применяют 10% йодную настойку). В качестве электрода берут тонкий провод с хлорвиниловой изоляцией. Один конец его подключают к клемме аппарата, отмеченной знаком минус, второй вводят в полость зуба до соприкосновения с ватным тампоном. После этого полость заливают расплавленным липким воском. Аппарат включают в электросеть, сила тока 3 ма. Процедуру продолжают 20—30 мин. Лечение повторяют 2—3 раза; в тех случаях, когда болевые ощущения в зубе сохраняются, количество процедур увеличивают до 5—6.

При безуспешности медикаментозных и физических методов лечения хронического П. в ряде случаев показано хирургическое вмешательство (резекция верхушки корня — апикотомия). Операция проводится под местной анестезией (инфильтрационной или проводниковой).

Лечение краевого периодонтита сводится к устранению причины, вызвавшей острую или хроническую травму, промыванию патологического десневого кармана антисептиками. При абсцессах показан разрез.