Рентгенологическое исследование для выявления патологических изменений в пищеводе имеет первостепенное значение. Однако достоверный диагноз заболевания основывается на сопоставлении рентгенологических данных с клинической картиной болезни, данными эзофагоскопии, гистологического исследования взятого при биопсии материала, радиоизотопной диагностики, цитологического исследования отделяемого слизистой оболочки пищевода. Рентгенологическое исследование имеет значение также для оценки результатов операции на пищеводе и лучевого лечения злокачественных опухолей. Противопоказаний к рентгенологическому исследованию пищевода почти нет. Нельзя производить его лишь при заведомом нарушении целости стенки пищевода.
Для искусственного контрастирования пищевода используют водные взвеси химически чистого сернокислого бария различной консистенции. При искусственном контрастировании без применения специальных способов выявления (париетография) стенка пищевода рентгенологически неразличима. Представления о функциональном и анатомическом ее состоянии косвенно создаются по особенностям прохождения контрастной взвеси в пищеводе, а также по конфигурации его просвета («слепок» просвета). Во всех случаях исследование пищевода производят после предварительного обзорного просвечивания шеи, грудной клетки и брюшной полости. О внутреннем слепке и о функции пищевода в различные фазы прохождения комка контрастной массы судят во время рентгеноскопии. Фиксировать отдельные моменты заполнения пищевода, выявить элементы макроструктуры его внутренней поверхности (складки слизистой оболочки) возможно при помощи рентгенографии. Перистальтику и сократительную способность стенок пищевода документируют рентгенокимография (см.) и триплография (три последовательных рентгеновских снимка на одной пленке с интервалами в 2—З сек.). Полное представление о состоянии просвета пищевода можно получить только при многоплоскостном исследовании в вертикальном, горизонтальном, с приподнятым тазом и других положениях больного. Для углубленного изучения целесообразно деление пищевода на сегменты (рис. 41).
Рис 41. Схема сегментов пищевода (по Бромбару): а — в прямой проекции; б — в боковой проекции; 1 — трахеальный сегмент; 2 — аортальный сегмент; 3 — межаортобронхиальный сегмент; 4 — бронхиальный сегмент; 5— подбронхиальный сегмент; в — ретроперикардиальный сегмент; 7 — наддиафрагмальный сегмент; 8 — внутридиафрагмальный сегмент; 9 — брюшной сегмент.
При раке пищевода рентгенологическая картина зависит от характера роста опухоли, стадии процесса и других причин (рис. 42 и 43). Рентгенологическими симптомами рака являются: отсутствие перистальтики на участке расположения опухоли, дефект наполнения или инфильтрация стенки, нарушение рельефа слизистой оболочки, тень опухоли.
В запущенных случаях рака обнаруживают не менее трех признаков (рис 44— 48). В ранней стадии число признаков обычно меньше, однако всегда удается обнаружить участок выпадения перистальтики. Иногда инфильтрация стенки рентгенологически проявляется выпрямлением ее контура (результат утолщения стенки пищевода и изменения ее эластичности), особенно хорошо видного при прохождении по пищеводу большого комка густой бариевой взвеси. При инфильтрации стенки во время глотка происходит как бы смещение всего пораженного участка стенки пищевода. В отдельных случаях раковая инфильтрация проявляется лишь маловыраженным, нечетким или шероховатым контуром, отображающим плоский дефект наполнения. Когда опухоль несколько вдается в просвет пищевода, то даже при очень небольших ее размерах также обнаруживают дефект наполнения.
Рис. 42. Схема различных форм опухоли пищевода без деструкции (справа — рентгенологическая картина): 1 — опухоль с внутрипищеводным типом роста; 2 — опухоль с внепищеводным типом роста; 3 — внутристеночная опухоль.
Рис. 43. Схема различных форм опухоли пищевода с наличием деструкции (справа — рентгенологическая картина): 1 — опухоль с внутрипищеводным типом роста: 2 — опухоль с внепищеводным типом роста;
3 — внутристеночная опухоль.
Рис. 44 и 45. Рак проксимальной части трахеального сегмента пищевода с переходом на глоточный сегмент. Просвет пищевода на протяжении 8 см циркулярно, но несимметрично сужен. Разрушен рельеф слизистой оболочки этого участка пищевода.
Рис. 46. Блюдцеобразный рак пищевода, складка слизистой оболочки на противолежащей стенке сохранена.
Рис. 47. Рак пищевода с внутрипросветным ростом опухоли в левом косом положении при исследовании пневморельефа.
Рис. 48. Распространенный рак пищевода. Просвет пищевода не очень резко сужен. «Рваные» контуры стенок сужения обусловлены различной величины бугристыми выбуханиями, местами симулирующими полипы. В отдельных проекциях выявляется тень уплотненной ткани, окутывающей измененный участок пищевода. Рис. 49. Рак пищевода с распадом и эзофагобронхиальным свищом. Контрастная взвесь проникла в правый бронх.
При поражении слизистой оболочки рентгенологическая картина характеризуется бесформенными, различной величины отложениями бария в изъязвленных местах и участками просветления на месте выбухания в просвет пищевода бугристой поверхности опухоли. Тень опухоли на фоне заднего средостения нередко выявляется на хорошо выполненных рентгенограммах заполненного бариевой взвесью пищевода и особенно на томограммах средостения.
При стенозировании пищевода раковой опухолью столб контрастной взвеси оказывается суженным, иногда бариевая масса задерживается или вообще не проходит ниже сужения.
Раковый инфильтрат, распространяясь экстраэзофагеально, может спаяться с окружающими тканями. Рентгенологически при этом выявляются деформации и отдавливания пищевода, оттеснения трахеи и бронхов. В поздних стадиях рак пищевода нередко осложняется пищеводным свищом в результате перфорации в различные органы.
Рентгенологическая картина свища типична. Контрастная масса, дойдя по пищеводу до места расположения опухоли, в зависимости от величины сужения просвета задерживается, а затем проникает в нижележащий его отдел. Одновременно от одной из стенок пищевода отделяется полоска бария. Если свищ достаточно широк и сообщается с трахеей или бронхом, то можно видеть заполнение бронхиального дерева (рис.49).
Наличие бария в трахее и бронхах не всегда доказывает существование эзофаготрахеальной или эзофагобронхиальной фистулы. О последней можно уверенно говорить лишь после выявления свищевого хода. Нередко паралич или парез гортанного нерва сопровождается затеканием бариевой взвеси в воздухоносные пути. Опухоли и другие заболевания глотки или гортани тоже могут нарушить нормальный акт глотания с такими же последствиями.
Рентгенологическими признаками внутристеночной доброкачественной опухоли являются: резко очерченный дефект наполнения; просвет пищевода на уровне опухоли оказывается иногда смещенным в сторону, а в определенных проекциях и расширенным. При краевом расположении дефекта угол между краями опухоли и нормальной стенкой пищевода приближается к острому. Складки слизистой оболочки выявляются только на стенке, противолежащей опухоли (рис. 50). Соответственно дефекту наполнения на фоне заднего средостения часто обнаруживается полуовальная тень, образующая вместе с дефектом шаровидное тело. В случаях, когда опухоль дольчата и ее узлы располагаются на разных уровнях, контрастная взвесь, заполняющая ложбинки между отдельными выпячиваниями, создает картину перекреста контуров. Описанная рентгенологическая картина типична для доброкачественной опухоли пищевода независимо от гистологической характеристики ее (лейомиома, фиброма, липома, невринома и т. д.), а также для кисты стенки пищевода.
Внутрипросветную доброкачественную опухоль пищевода (полип) рентгенологически характеризуют разной величины единичные, реже множественные дефекты наполнения с четкими гладкими контурами, которые как бы обтекаются контрастной взвесью и смещаются вместе со стенкой пищевода (рис. 51). Когда полип имеет ножку, обнаруживают перемещающийся в пищевод дефект наполнения. Характерно, что перистальтика стенки пищевода на участке расположения полипа сохраняется.
Рис. 50. Лейомиома передне-левой стенки дистальных сегментов пищевода; дефект наполнения с волнистыми контурами и острыми углами перехода в нормальную стенку пищевода; просвет пищевода смещен в противоположную сторону; хорошо видны огибающие складки слизистой оболочки.
Рис. 51. Солитарный полип пищевода. Дефект наполнения с гладкими контурами, смещающийся вместе со стенкой пищевода.
Рентгенологическая картина рубцового стеноза пищевода после химической или термической травмы характеризуется наличием более или менее симметричного сужения с относительно ровным или волнистым контуром. На длительное существование стеноза указывает супрастенотическое расширение просвета, в котором могут быть установлены признаки эзофагита.
При стенозе пищевода на почве хронического склерозирующего медиастинита имеет место сужение органа на значительном протяжении с супрастенотическим расширением.
Контуры сужения пищевода ровные, иногда волнистые (рис. 52). Рельеф слизистой оболочки или сохранен, или нивелирован, однако без признаков разрушения. Стенка пищевода во всех случаях сохраняет некоторую эластичность, но при глотании и дыхании не смещается в средостении. Часто вокруг сужения пищевода удается видеть тень уплотненной клетчатки.
Воспалительный процесс периэзофагеальной клетчатки может закончиться не склерозированием с переходом на мышечные слои стенки пищевода, а только рубцеванием клетчатки и медиастинальной плевры — хронический рубцовый медиастинит. В этом случае конфигурация пищевода может также изменяться. Пищевод смещается, подтягивается, и подвижность его резко ограничивается. Однако стеноза пищевода не наступает и его проходимость при этом не нарушается (рис. 54). Сохраняется также перистальтика стенок пищевода.
Рис.52. Стеноз пищевода на почве хронического склерозирующего медиастинита: значительное сужение пищевода с ровными контурами; супрастенотическое расширение. Признаков деструкции слизистой оболочки нет.
Рис. 53. Пищевод при анемии. На протяжении глоточного и трахеального сегментов видно несколько зазубрин и втяжений (указаны стрелками).
Рис. 54. Смещение пищевода и изменение его конфигурации, обусловленное фиброзно-цирротическим туберкулезным процессом правого легкого.
У больных, страдающих малокровием и предъявляющих жалобы на расстройство глотания и неприятные ощущения в глотке (так называемая дисфагия при малокровии), рентгенологически выявляют различной глубины втяжения или дефекты наполнения контуров стенок как глоточного, так и трахеального сегмента пищевода (рис. 53). Эти одиночные или множественные зазубрины (перетяжки), суживающие просвет, бывают лучше видимы на передней и задней стенках.
При сужении просвета пищевода в результате сегментарного спазма на уровне одного или нескольких дистальных сегментов пищевода появляются одна или несколько перетяжек. Эти образования никогда не перемещаются по длиннику пищевода; они заметны в разные отрезки времени, однако всегда исчезают при последующих исследованиях.
Изменение тонуса стенки пищевода можно наблюдать как на всем протяжении органа, то есть во всех мышечных волокнах, так и в отдельных группах мышц, что определяет общее или изолированное местное спастическое или, наоборот, расширенное (атоническое) состояние пищевода. В таких случаях иногда имеет место своеобразная конфигурация пищевода — так называемый штопорообразный, четкообразный пищевод и т. п.
При язве пищевода рентгенологически обнаруживают нишу, воспалительный вал и радиарную конвергенцию складок. Иногда выявляют «нишу на рельефе» — небольшое бариевое пятно на слизистой оболочке. Чаще всего язва локализуется в одном из четырех дистальных сегментов пищевода.
Дивертикул пищевода рентгенологически характеризуется ограниченным выпячиванием стенки пищевода. Выпячивание может быть полуовальной, мешкообразной, треугольной или остроконечной формы. Иногда дивертикул имеет весьма причудливый вид и достигает больших размеров. Отдельные небольшие дивертикулы выявляют только в фазе значительного расширения просвета пищевода, другие — в фазе его опорожнения.
Варикозно расширенные вены образуют под слизистой оболочкой пищевода выбухания, выступающие в его просвет, и выявляются при рентгенологическом исследовании в виде множества округлых и овальных с ровными контурами проекционно накладывающихся друг на друга просветлений. Последние создают как бы ряд дефектов на слизистой оболочке, а также неровный зубчатый контур стенки пищевода. Рентгенологическая картина меняется с изменением положения больного, при натуживании и глубоком дыхании. Прослеживается перистальтика.
Рентгенологическими признаками воспалительных изменений в пищеводе — эзофагита — являются резкое утолщение складок слизистой оболочки, вплоть до полного их исчезновения, шагреневый рисунок слизистой оболочки, слизь, ригидность стенок, иногда дистония. Рентгенологическая картина других крайне редких воспалительных заболеваний пищевода (туберкулез, сифилис, актиномикоз) такая же, как при раке.
Возрастные изменения пищевода характеризуются некоторым относительным его удлинением, более резкими отпечатками прилежащих также возрастно измененных органов, повторением искривления кифосколиотического позвоночника и появлением связанных с этим смещением и извитостью пищевода и, наконец, понижением эластичности, а также тонуса его стенок.
Различные аномалии аорты и крупных сосудов выявляются в виде характерных вдавлений на стенках пищевода.