Пластические операции на лице имеют целью устранение дефектов и деформаций различных органов и участков лица и восстановление их формы и функции. Эти дефекты и деформации могут быть врожденными (аномалии развития) или же являются следствием перенесенных заболеваний (воспалительные, некротические, специфические процессы), повреждений (ранения, ожоги), оперативных вмешательств.
При пластических операциях на лице наряду с задачами восстановления анатомического строения и функциональной полноценности органа большое внимание уделяется также эстетическому фактору — воссозданию внешних очертаний лица (губы, нос), пропорциональных соотношений их размеров, соответствия цвета кожи восстанавливаемых отделов с окружающими участками лица.
При выполнении этих операций следует придерживаться ряда правил, обеспечивающих их наибольшую косметическую полноценность. Рассечение тканей надо производить острым скальпелем, не травмировать края раны инструментами, перемещать кожные лоскуты с минимальным натяжением, не допускать образования полостей и карманов, в которых могли бы образоваться гематомы; швы накладывать послойно: на мимические мышцы и подкожную клетчатку — самым тонким кетгутом, на кожу — конским волосом или тонкой синтетической нитью (капрон, найлон). Применяют также так называемый косметический внутрикожный непрерывный шов.
Наиболее благоприятные результаты на лице дают способы пластики с использованием кожи и других тканей, перемещаемых с участков, непосредственно примыкающих к замещаемому дефекту. Перемещение кожных или кожно-мышечных лоскутов производят так, чтобы обеспечить наименьшее натяжение и избежать искажения формы этих лоскутов, которое может привести к нарушению их жизнеспособности вследствие затрудненного кровообращения. Заимствование тканей из прилежащих к дефекту участков не должно приводить к резкому нарушению их формы и рельефа.
Наиболее точное и эффективное устранение дефектов и деформаций кожи лица достигается при помощи математического планирования операций, разработанного А. А. Лимбергом. Этот метод основан на расчете коэффициентов удлинения и сокращения участков кожи, а также пространственных изменений ее рельефа при встречном перемещении различных фигур треугольных лоскутов.
Примеры местных пластических операциях, применяемых для устранения некоторых видов дефектов лица, см. рис. 6.
Рис. 6. Местные пластические операции: 1—3— пластика по поводу дефектов губы — хейлопластика [1 — кожномышечными лоскутами со щек (по Седийо), 2 — лоскутами с области носогубных складок (по Брунсу), 3 — лоскутом с другой губы (по Аббе)]; 4 и 5 — расширение ротовой щели и пластика углов рта при микростоме (4 — по Евдокимову, 5 — по Васильеву).
Рис. 7. Пластика при врожденных расщелинах верхней губы: 1 — при неполной расщелине (по Орловскому), 2 — при полной расщелине (по Лимбергу — Обуховой).
При наиболее распространенном виде врожденных дефектов лица — расщелинах или незаращениях верхней губы — производят пластическую операцию (хейлопластика), имеющие целью соединить края расщелины и обеспечить удлинение средней части губы, а при полных расщелинах — и формирование дна носового отверстия и крыла носа (рис. 7). При двусторонних расщелинах губы операцию производят одномоментно с обеих сторон. Пластику губы производят либо в первые дни после рождения непосредственно в родильных домах, либо по истечении нескольких недель.
В тех случаях, когда для замещения дефекта на лице требуется значительное количество тканей, применяют пластику с использованием различной формы лоскутов на ножке, выкраиваемых в более удаленных от дефекта участках, например на шее, на лбу, волосистой части головы (для восстановления губы, подбородка у мужчин). Для восстановления бровей производят пересадку участков кожи с волосистого покрова головы в виде свободного лоскута или с сохранением сосудистой ножки.
При замещении обширных дефектов лица широко применяется стебельчатый лоскут Филатова (см. Кожная пластика). Этот способ является основным для восстановления подбородка, щек, ушных раковин, а также для восстановления носа (ринопластика). Сравнительно простой и весьма эффективный метод одномоментного формирования носа из кожи филатовского стебля разработан Ф. М. Хитровым. При обширных комбинированных дефектах лица производят многоэтапное лечение, сочетая различные методы пластики.
Для закрытия раневых и гранулирующих поверхностей на лице после ранений, ожогов, иссечения рубцов или поверхностно расположенных опухолей широко используют свободную пересадку кожи. Из косметических соображений на открытых поверхностях лица и шеи следует применять лоскуты кожи во всю толщу или (при больших размерах дефектов) расщепленные лоскуты. Пересадку тонкого кожного лоскута чаще применяют для закрытия дефектов слизистой оболочки полости рта и носа.
С целью воссоздания рельефа опорных тканей на лице применяют пересадку хряща, как взятого от самого оперируемого (обычно из пригрудинных участков ребер), так и консервированного трупного. Чаще всего пересадка хряща производится для восстановления формы западающей спинки носа, создания рельефа краев глазницы, скуловой дуги, подбородка (см. выше).
Свободная пересадка кости производится на лице главным образом для восстановления непрерывности нижней челюсти при ее дефектах и ложных суставах. Костный трансплантат берут из ребра или гребешка подвздошной кости больного. Успешные результаты получены также при пересадке трупной кости, консервированной путем высушивания при низкой температуре (лиофилизация).
Пересаживаемый участок укрепляют в области дефекта кости так, чтобы он хорошо соприкасался с освобожденными от рубцов поверхностями соединяемых фрагментов челюсти. При этом большое значение имеет прочное скрепление (иммобилизация) фрагментов челюсти в правильном положении, обеспечивающем точные соотношения верхних и нижних зубов. Для этой цели применяют металлические шины и более сложные ортопедические устройства, закрепляемые на зубах, либо внеротовые аппараты, прикрепляемые непосредственно к самой челюсти. Срок иммобилизации после операции костной пластики нижней челюсти 1,5—2 мес. Для восстановления функции жевания в последующем производят протезирование зубов.
Наряду с пересадкой жизнеспособных или денатурированных тканей все более широкое применение находит подсадка синтетических полимерных материалов (см. Пластмассы, применение в стоматологии, хирургии). Имплантация пластмассы при пластических операциях на лице используется с целью воссоздания рельефа опорных тканей в участках, не испытывающих функциональной нагрузки (спинка носа, ушная раковина, подбородок и т. д.). Попытки применить ее вместо кости для замещения дефектов нижней челюсти успеха не имели. Не оправдали себя и поиски возможности приживления в челюсти искусственных зубов из пластмассы.
При деформациях челюстей, проявляющихся нарушением внешнего вида лица и понижением функции жевания, производят пластические операции, заключающиеся в рассечении (остеотомии) неправильно развившейся кости, перемещении ее отрезков в правильное положение и закреплении их в этом положении на срок, достаточный для полной консолидации (рис. 8).
В некоторых случаях в связи с общим состоянием больного или его нежеланием подвергаться операциям для закрытия дефектов лица применяют лицевые протезы из окрашенной эластичной пластмассы.
Рис. 8. Пластические операции по поводу деформации челюстей: 1 — чрезмерное развитие верхней челюсти — прогнатия (иссечение участка челюсти с удалением зуба, перемещение назад переднего участка); 2 и 3 — чрезмерное развитие нижней челюсти — прогения (2 — иссечение участка тела челюсти, 3 — остеотомия ветви челюсти); 4—6 — недоразвитие нижней челюсти — микрогения (4 — остеотомия тела челюсти с костной пластикой, 5 — остеотомия ветви челюсти, 6 — имплантация пластмассы под надкостницу в области западающего подбородка — контурная пластика).