Подвздошная область

Подвздошная область (regio iliaса) — часть передне-бокового отдела брюшной стенки, находящаяся в пределах подчревья (hypogastrium) кнутри от гребешка подвздошной кости. В Парижской анатомической номенклатуре (PNA) нет термина «regio iliaca», эта область передней брюшной стенки описана как regio inguinalis (паховая область). В пределах паховой области, однако, помимо пахового канала, проецируются образования, лежащие в подвздошной ямке, поэтому правильнее называть подвздошную область подвздошно-паховой (regio ilioinguinalis). В современной клинической практике термином «подвздошная область» обозначают не только соответствующую область брюшной стенки, но и подлежащую часть брюшной полости — подвздошную ямку.

Слои передней брюшной стенки, соответствующие положению подвздошной ямки,— см. Паховая область. Подвздошная ямка представляет собой воронку, широкая часть которой направлена кверху, а узкая — книзу, где крупные сосуды переходят на бедро. Ямка образована крылом подвздошной кости и заполнена подвздошной мышцей (m. iliacus), кнутри от которой расположена большая поясничная мышца (m. psoas major); обе мышцы, соединяясь, образуют подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas), прикрепляющуюся к малому вертелу бедренной кости. Поверх этих мышц находятся соответствующие части круговой фасции живота — fascia iliaca и fascia psoica (JNA). Кпереди от этих фасций расположен обильный слой забрюшинной клетчатки — textus cellulosus retroperitoneal, прикрытый спереди брюшиной. Последняя не доходит до паховой связки (по Н. И. Пирогову, на 7,5—10 мм), и здесь образуется треугольной формы пространство, заключающее в себе конечный отдел наружных подвздошных сосудов.



В подвздошной ямке расположены часть кишечника, крупные сосуды с лимфатическими узлами, ветви поясничного нервного сплетения, мочеточник, сосуды яичка (или яичника), семявыносящий проток (у женщин круглая связка матки); элементы кишечника лежат в брюшинной полости, остальные органы — вне брюшины. В правой подвздошной ямке расположен конечный отдел подвздошной кишки с нижним концом брыжейки тонких кишок, слепая кишка с червеобразным отростком, а также начальный отдел восходящей ободочной кишки (в тех случаях, когда слепая кишка лежит низко). Вследствие этого верхне-медиальный отдел подвздошно-паховой области нередко обозначается в клинике термином «илео-цекальная область», а угол, образованный подвздошной и слепой кишками, называется илео-цекальным. В левой подвздошной ямке расположены сигмовидная кишка с ее брыжейкой, конечный отдел нисходящей ободочной, а также петли тонких кишок.

Крупные сосуды — общие и наружные подвздошные артерии и вены (a. et v. iliaca communis et iliaca ext.) — лежат у внутреннего края большой поясничной мышцы, в забрюшинной клетчатке, причем наружная подвздошная артерия расположена снаружи, а одноименная вена — кнутри и несколько кзади от артерии. Еще далее кнутри находятся внутренние подвздошные сосуды, топографически относящиеся к органам малого таза.

Вблизи паховой связки от наружной подвздошной артерии отходят нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inf.) и глубокая, огибающая подвздошную кость артерия (a. circumflexa ilium profunda), а спереди ее пересекает глубокая, огибающая подвздошную кость вена (v. circumpleха ilium profunda). К наружной и общей подвздошной артериям прилегают нижние и верхние подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci). Из нижних лимфатических узлов узел, лежащий впереди наружной подвздошной артерии (иногда их бывает два), является хорошим опознавательным пунктом при доступе к конечному отделу этой артерии.

Подвздошная часть мочеточника при переходе его в малый таз пересекает спереди подвздошные сосуды; причем правый мочеточник, более удаленный от позвоночника, пересекает чаще наружную подвздошную артерию, а левый — общую подвздошную (цветн. рис. 1 и 2). У мужчин спереди мочеточник пересекают сосуды яичка, к которым вблизи глубокого пахового кольца подходит семявыносящий проток (ductus deferens), далее в составе семенного канатика эти образования направляются в паховый канал. У женщин мочеточник пересекают спереди сосуды яичников, а в паховый канал проникает круглая связка матки. Со стороны брюшной полости мочеточник спереди прикрыт справа конечным отделом подвздошной кишки с ее брыжейкой и слепой кишкой (если она растянута), слева — корнем брыжейки сигмовидной кишки, в толще которого с боков от мочеточника проходят ветви нижней брыжеечной артерии.


подвздошная область
Рис. 1. Правая подвздошная ямка спереди: 1 — мочеточник; 2 — n. genitofemoralis; 3 —v. cava inf. eta. iliaca communis; 4 — vesica urinaria; 5 — a. iliaca int. (за брюшиной); 6 — a. et v. testiculares; 7 — a. iliaca ext.; 8 — n. femoralis; 9 — m. iliacus; 10 — m. psoas major; 11 — n. cutaneus femoris lat.
Рис. 2. Поперечный распил на уровне V поясничного позвонка (по Пирогову): 1 — v. cava inf.; 2 — a. iliaca communis; 3 —ureter; 4 — m. psoas major; 5 — m. transversa abdominis; 6 — n. cutaneus femoris lat.; 7 — crista iliaca; 8 — caecum; 9 — m. iliacus; 10 — a. femoralis; 11 — m. gluteus medius.

Позади мочеточника проходит полово-бедренный нерв (n. genitofemoralis) или его половая и бедренная ветви (r. genitalis, r. femoralis). Поэтому при камнях мочеточника боли локализуются в области поверхностного пахового кольца и мошонки или на бедре, под паховой связкой.

В борозде между большой поясничной и подвздошной мышцами находится бедренный нерв (п. femoralis), а выше и кнаружи от него проходят латеральный кожный нерв бедра, подвздошно-паховый, подвздошно-подчревный нервы (nn. cutaneus femoris lat., ilioinguinalis, iliohypogastrics), которые перекрещиваются обычно проходящими позади них ветвями подвздошно-поясничной артерии (a. iliolumbalis) и самой нижней поясничной артерией (a. lumbalis ima).

Патология. Наиболее частыми заболеваниями, локализующимися в пределах подвздошной ямки, являются воспаления червеобразного отростка (см. Аппендицит.), заворот сигмовидной кишки (см.), а в забрюшинных органах гематомы при переломах таза, воспаления подвздошных лимфатических узлов, нередко с вовлечением забрюшинной клетчатки (аденофлегмона). Эти воспаления возникают чаще как осложнение гнойного аппендицита, особенно при ретроцекальном положении отростка, либо в результате гнойного процесса на нижней конечности. Поскольку же забрюшинная клетчатка подвздошной области вверху переходит в клетчатку поясничной области, а внизу в пристенную клетчатку таза, наблюдается распространение воспалительного процесса из подвздошной области в поясничную и, наоборот, из поясничной области и таза в подвздошную ямку. Подвздошная флегмона может развиться у мужчин как осложнение гнойного простатита, воспаления семенных пузырьков, у женщин — на почве параметрита и флегмоны широкой связки, у тех и других — в результате язвенного проктита. Флегмоны подвздошной ямки могут локализоваться в различных слоях (В. Ф. Войно-Ясенецкий): поднадкостничная флегмона крыла подвздошной кости (на почве остеомиелита); флегмона рыхлой клетчатки между подвздошной мышцей и надкостницей; абсцесс в толще подвздошно-поясничной мышцы (см. Псоит); флегмона забрюшинной клетчатки. Характерным признаком подвздошных флегмон является сгибательная контрактура тазобедренного сустава (псоас-симптом), развивающаяся вследствие вовлечения в патологический процесс бедренного нерва.

Доступ к забрюшинным органам подвздошной ямки осуществляется при помощи пояснично-подвздошно-пахового разреза, предложенного Н. И. Пироговым. В зависимости от локализации патологического процесса может быть применена та или иная часть этого разреза, иногда весь разрез.

В. Н. Шевкуненко предложил внебрюшинный разрез, являющийся уточнением разреза Пирогова. Он дает возможность обнажить не только органы пояснично-подвздошной области, но и органы малого таза (мочевой пузырь, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, маточные артерии и др.). Для доступа к подвздошным артериям Н. И. Пирогов разработал два способа: один — к не покрытому брюшиной отделу наружной подвздошной артерии (разрез чуть выше паховой связки), другой — к покрытому брюшиной отделу этой артерии, а также к общей и внутренней подвздошным артериям (разрез на 5 см выше паховой связки).

При отслаивании брюшинного мешка вместе с ним обычно отходят мочеточник, сосуды яичка (или яичника), семявыносящий проток (или круглая связка матки). Операции на подвздошных сосудах предпринимаются при лечении окклюзий бифуркации аорты, бедренных и других сосудов методом шунтирования с применением трубок из пластмасс. Предпринимаемая в последнее время пересадка почек в подвздошную ямку (В. В. Петровский) производится: с наложением сосудистых швов, соединяющих почечную артерию с внутренней подвздошной (последняя пересекается, а дистальный отдел ее перевязывается; это не отражается на кровоснабжении тазовых органов), а почечная вена соединяется с наружной подвздошной.