Повреждения прямой кишки

Повреждения прямой кишки могут быть вызваны разными причинами. Сравнительно часты разрывы сфинктера, анального канала и передней стенки кишки во время родового акта. Их зашивают немедленно после родов.
Травма прямой кишки может произойти в результате падения промежностью на острые или выступающие предметы (например, на колья плетня, железные трубы, ножки стульев и т. п.). Возможно ранение стенки кишки сломанным клистирным наконечником, термометром, инородным телом при мастурбации. Ранящий предмет может проникнуть через задний проход или мягкие ткани промежностной или ягодичной области. Рана обычно загрязнена обломками ранящего предмета, обрывками одежды, а также содержимым кишки, мочой. Повреждение кишки может наступить и при переломах костей таза с разрывом кишечной стенки или отрывом кишки от анального кольца, а иногда с одновременным повреждением мочевого пузыря, мочеиспускательного канала или влагалища. Различают внебрюшные повреждения прямой кишки и такие, которые сопровождаются повреждением брюшины, а иногда и брюшных органов, в первую очередь петель кишечника. Обширные повреждения с проникновением в брюшную полость или в сочетании с повреждением костей таза, мочевого пузыря, крупных сосудов могут сопровождаться шоком и значительной кровопотерей, болями в нижней половине живота, напряжением брюшной стенки, рвотой.
При комбинированном ранении прямой кишки и мочевого пузыря или мочеиспускательного канала возможно попадание газов и кала в мочевой пузырь и мочи в прямую кишку.
Огнестрельные ранения прямой кишки в быту встречаются редко, а в условиях войны составляют 0,15—0,5% всех ранений; из них внутрибрюшных около 5% . Различают ранения касательные, фронтальные, сагиттальные, косые и вертикальные. Ранящий снаряд нередко повреждает мягкие и костные ткани, а также предстательную железу и другие органы (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники). Ранения прямой кишки относятся к тяжелым; огнестрельные ранения ампулярной части прямой кишки дают до 40% смертельных исходов в течение первой недели после ранения.
Диагноз. Распознать повреждения и ранения прямой кишки при значительных повреждениях нетрудно; при небольших повреждениях и расположении входного раневого отверстия не в непосредственной близости от заднего прохода и прямой кишки (например, в ягодичной области, в нижней половине живота, а иногда в области тазобедренного сустава) повреждение кишечной стенки, особенно во внебрюшной части кишки, легко можно просмотреть. Этому способствует отсутствие кровянистых выделений вследствие замыкания сфинктера. Поэтому при всяком повреждении крестцово-тазовой области и нижней половины живота следует производить обследование прямой кишки, включая наружный осмотр промежности и заднего прохода и обязательное пальцевое исследование и осмотр прямой кишки при помощи зеркала. При обнаружении патологических выделений в ампуле (кровь, слизь, гной, примесь мочи) необходима ректороманоскопия. Появление в ране мочи или примеси кала и газов в моче свидетельствует об одновременном повреждении мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.
Отличить одновременное повреждение мочевого пузыря от повреждения мочеиспускательного канала можно при помощи катетера, введенного в мочевой пузырь: если из катетера поступает моча с примесью кала и кишечных газов, то имеется ранение пузыря; если из катетера идет чистая моча, а в ране была обнаружена моча, то л моется ранение мочеиспускательного канала. Повреждение костей таза сопровождается сильными болями при перемене положения и сравнительно легко выявляется на рентгенограммах. Внутрибрюшное ранение вскоре проявляется симптомами раздражения и воспаления брюшины.
Лечение. Перевозят раненого в сидячем или полусидячем положении во избежание затекания кала, мочи и крови в брюшную полость в случае повреждения брюшины. При хирургической обработке раны требуется хорошая ориентировка в локализации и степени повреждения, для чего иногда приходится расширять рану или идти на рассечение сфинктера и стенки прямой кишки, а для лучшего доступа — на резекцию копчика и части крестца. При подозрении на повреждение внутрибрюшной части прямой кишки показано неотложное чревосечение и зашивание дефекта с удалением проникших в брюшную полость инородных тел, обрывков одежды, крови и кишечного содержимого, с введением антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, колимицин) и оставлением дренажной трубки, через которую 1—2 раза в сутки вводят в брюшную полость антибиотики. Наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную или поперечную ободочную кишку с целью отведения каловых масс необходимо широко применять при всех внутрибрюшных и значительных внебрюшных ранениях прямой кишки. Только при небольших повреждениях нижнеампулярной и анальной областей прямой кишки можно ограничиться меньшим вмешательством типа сфинктеротомии сзади или рассечением сфинктера и стенки прямой кишки.