Аденома простаты (аденома краниальной части предстательной железы, периуретральная аденома) — это доброкачественное железистое новообразование. Прежнее название — гипертрофия простаты — не соответствует существу и морфологической картине процесса.
Этиология и патогенез. В различные периоды по-разному трактовалось возникновение и развитие аденомы предстательной железы.
В настоящее время наибольшее признание получила эндокринная теория, или, правильнее, теория дисфункции между половыми железами (А. Я. Абрамян, Л. И. Дунаевский, Л. М. Шабад и др.). Еще Е. В. Пеликан в 1872 г. доказал, что простата при оскоплении до наступления половой зрелости не развивается, а при оскоплении после наступления половой зрелости атрофируется. В 1892—1893 гг. Ф. И. Синицын, исходя из взаимосвязи между развитием тестикул и предстательной железы, лечил гипертрофию предстательной железы кастрацией. Б. В. Ключарев, В. П. Коноплев и Л. М. Шабад подтверждают появление эндокринных расстройств при инволюции половых органов.
Анатомо-морфологическую базу эта теория получила при современном изучении срезов простаты [Я. В. Гудынский, Верне (S. G.Vernet)], эмбриологических исследованиях. Анатомо-морфологические исследования методом трахископии по М. А. Барону блоков предстательной железы (задний отдел мочеиспускательного канала, шейка мочевого пузыря) показали, что простата является органом разнородного строения. В ней сосуществуют разные железистые образования, чувствительные к гормональным влияниям неодинаковой природы.
Предстательная железа разделяется на две части: каудальную и краниальную. Каудальная часть является собственно предстательной железой, охватывающей в виде подковы краниальную часть [рис. 5 (рис. 5—12 — наблюдения Я. В. Гудынского)]. Первичные элементы аденомы предстательной железы (сфероиды) наблюдаются в краниальной части. Чем человек старше, тем яснее выявляется такое двойственное строение простаты (рис. 6).
Рис. 5. Предстательная железа: 1 — краниальная часть; 2 — первичные элементы аденомы предстательной железы; 3 — каудальная часть предстательной железы.
Рис. 6. Двойственное строение предстательной железы у человека старше 70 лет. Краниальная часть предстательной железы окружает зияющий мочеиспускательный канал; в ней видны аденоматозные узлы. Каудальная часть предстательной железы представляется несколько сдавленной.
Клинически подтверждено, что аденома, как правило, развивается в краниальной части, а рак — в каудальной. Изучение эндокринных влияний убеждает в наличии двух зон в простате.
Доказано, что эпителий каудальной части простаты и клетки злокачественных новообразований, зарождающихся в ней, развиваются под влиянием андрогенов. Аденома и рак простаты могут сосуществовать у одного и того же больного. Термины «злокачественное перерождение аденомы» или «перерожденная аденома» должны быть исключены из обихода.
Клиническое течение. Большинство урологов разделяет клиническое течение на три стадии. Я. В. Гудынскнй считает, что следует различать четыре стадии заболевания (выделив IV стадию из III): I стадия — предвестников (начальных стертых симптомов), II стадия — гиперемии (период дизурии и дистонии), III стадия — неполной хронической задержки мочи (период остаточной мочи), IV стадия — парадоксальной ишурии (период неполной задержки мочи с растяжением сфинктеров мочевого пузыря). Наблюдается также немая форма аденомы предстательной железы.
I (преклиническая) стадия наблюдается чаще у больных более молодого возраста, страдавших конгестиями и гиперемиями (на почве перенесенных инфекций) моче-поло-вой системы. Известно, что в простате и семенных пузырьках локализуются застойные явления и инфекция более чем у трети всех мужчин свыше 35 лет [Лидер (A. J. Leader)]. В возрасте после 50 лет с развитием аденомы простаты возникают ранние преклинические симптомы в виде незначительных нарушений акта мочеиспускания, неприятных ощущений в промежности, внизу живота, в глубине заднего отдела мочеиспускательного канала. Эта ранняя симптоматология объясняется предшествующей аденоме простаты фазой гистиоцитарной инфильтрации в рефлексогенной зоне внутри треугольника, которая действует как раздражающий фактор.
Ранним признаком аденомы предстательной железы может быть преждевременное семяизвержение, если оно возникает после 50 лет, а также гемоспермия. При последней необходимо исключить рак предстательной железы.
II стадия характеризуется развитием дизурии; появляется учащенное мочеиспускание вначале ночью, позднее и днем. Типичным для этой стадии является симптом повелительного позыва, который отличается от аналогичного симптома при цистите и заднем уретрите тем, что он не сопровождается болезненностью и помутнением мочи, но интенсивность его бывает очень велика. Повелительный позыв ведет к недержанию мочи; появление недержания мочи после 50 лет часто указывает на аденому предстательной железы.
Периодически дизурические явления уменьшаются или исчезают, но с ростом аденомы нарастают. Присоединяющаяся инфекция усиливает дизурию. Нет параллелизма между интенсивностью дизурии и величиной предстательной железы. Появляется симптом затрудненного мочеиспускания: вначале после сна, продолжительного сидения, переполнения мочевого пузыря, при невозможности во время опорожнить его. Все, что способствует застою в венозной системе таза (запоры, охлаждение тела и особенно нижних конечностей, злоупотребление алкоголем, половые излишества), усиливает затруднение акта мочеиспускания. Слабеет струя мочи, особенно в начале акта мочеиспускания, когда тонкая струя падает отвесно вниз (больной мочится себе на ноги), разбрызгивается и пачкает белье. Усиливаются ночная поллакиурия и полиурия.
При возникновении подозрения на аденому простаты следует измерять количество мочи и подсчитывать число мочеиспусканий, так как поллакиурия во второй половине ночи является важным симптомом аденомы предстательной железы.
Общее состояние больного в I и II стадиях остается удовлетворительным за исключением тех случаев, когда ночная поллакиурия нарушает сон больного и он становится нервным, раздражительным, жалуется на усталость, невозможность сосредоточиться. Доказательством того, что заболевание находится во II стадии, является отсутствие остаточной мочи. В конце II стадии появляется гипертрофия мышечной стенки мочевого пузыря и трабекулярность ее в результате реакции детрузора на нарушение тонуса в области шейки мочевого пузыря и заднего отдела мочеиспускательного канала и повышенного внутрипузырного давления. Все эти явления нарастают в III стадии.
III стадия — стадия неполной хронической задержки мочи. Переход II стадии в III может проходить малозаметно для больного, но объективно всегда выражается наличием остаточной мочи, количество которой неуклонно нарастает. В III стадии страдают все вышележащие органы мочевого аппарата: тонус детрузора начинает падать и гипертрофия его стенки, уступая внутрипузырному давлению, уменьшается, мышечные волокна растягиваются и появляются многочисленные мелкие ложные дивертикулы. Особенно быстро наступает декомпенсация стенки пузыря при увеличении так называемой средней доли, которая как бы перекрывает дорогу мочевой струе (рис. 7).
Рис. 7. Грибовидная средняя доля предстательной железы, являющаяся как бы втулкой, перекрывающей мочевую струю.
Растущая вверх и кзади аденома крючкообразно приподнимает и сдавливает юкставезикальные отделы мочеточников, что хорошо видно при экскреторной урографии (симптом так называемого рыболовного крючка).
Указанные выше изменения, воздействуя на верхние мочевые пути, приводят к расширению мочеточников и почечной лоханки по типу уретерогидронефроза; почечные сосочки уплощаются, почечная паренхима атрофируется от давления, что приводит к тяжелым нарушениям почечной функции, исходом чего может явиться уремия. Вначале почка утрачивает способность концентрировать мочу и ей необходимо для выделения шлаков большое количество жидкости, позднее страдает способность разведения. III стадия тянется годами; явления растяжения нарастают так медленно, что больной свыкается со своим состоянием, не чувствуя увеличивающегося количества остаточной мочи. Это объясняется тем, что вместе с уменьшением сократительной способности пузыря уменьшается чувствительность его, и больные в этом периоде очень мало страдают (Б. Н. Хольцов). Постепенно пузырь растягивается и может содержать 1,5—2 л мочи, напряжение скопившейся в мочевом пузыре мочи преодолевает сопротивление сфинктеров, и моча начинает непроизвольно выделяться по каплям, как из переполненного сосуда.
IV стадия — период парадоксальной ишурии, т. е. парадоксальной задержки мочи (см. Ишурия). В этом периоде выражена почечная недостаточность с явлениями интоксикации и как следствие этого возникают желудочно-кишечные расстройства. Гюйон (J. С. F. Guyon) назвал их «мочевой диспепсией». Больные часто лечатся с ошибочными диагнозами: гастрит, энтероколит, рак желудка. Одновременно или несколько раньше развивается жажда (полидипсия), являющаяся результатом азотемии. Обезвоживание ведет к резкому исхуданию (рис. 8). Токсическое угнетение функции печени проявляется желтушностью тканей. А. Я. Пытель указывает, что угнетение обезвреживающей функции печени во II или III стадиях аденомы простаты крайне велико. Спустя 10—15 дней после цистостомии функциональная деятельность печени значительно улучшается.
Рис. 8. Резкое исхудание в результате азотемии на почве аденомы предстательной железы.
Указанные выше факторы: обезвоживание, токсическое угнетение функции печени, расстройства желудочно-кишечного тракта, отвращение к пище, сердечно-сосудистые нарушения — у определенной группы больных маскируют симптомы мочевой обструкции, что побуждает некоторых авторов объединить эту группу под названием скрытого, или немого, простатизма, который часто приводит к диагностическим ошибкам. При этом ранние пузырные симптомы остаются незамеченными.
Осложнения. Наиболее частым осложнением у больных, не подвергавшихся катетеризации, является полная острая задержка мочи. У больных, подвергавшихся катетеризации, часты осложнения воспалительного характера (цистит, пиелонефрит, простатит, эпидидимит). Задержка мочи — тяжелое осложнение, наступающее чаще во II и III стадиях заболевания. Она возникает в результате внезапной и резкой гиперемии тазовых органов (злоупотребление алкоголем, переохлаждение, переутомление, длительная задержка мочеиспускания, длительное нахождение в положении сидя или лежа); задержка мочи нередка у пожилых людей, страдающих аденомой простаты, вынужденных находиться в постели при сердечных заболеваниях, а также у тех, кому для ликвидации отеков назначают мочегонные, особенно ртутные средства. Острая задержка мочи влияет на общее состояние больного и на весь мочевой тракт. Чем раньше будет разгружен мочевой пузырь путем катетеризации, тем скорее восстановится его функция. При длительном растяжении мочевого пузыря могут наступить непоправимые поражения его стенки.
Возникшая во II стадии острая задержка мочи после катетеризации (см.) может не повторяться длительное время, в III стадии заболевания она может быть стойкой и потребовать оперативного лечения. Острая полная задержка мочи является симптомом ряда заболеваний, возникающих после 50 лет. Помимо аденомы, она может быть вызвана раком простаты, паренхиматозным простатитом, склерозом шейки мочевого пузыря, стриктурой мочеиспускательного канала, ущемившимся в нем камнем, заболеванием ЦНС. Все эти заболевания должны быть отдифференцированы, так как тактика лечения меняется.
Застойные явления в мочевом пузыре и вышележащих мочевых путях способствуют возникновению инфекции, особенно у больных, подвергшихся катетеризации; цистит (см.) — крайне частое и рецидивирующее осложнение. Более важным и опасным осложнением является пиелонефрит (см.); он наблюдается почти у половины всех больных, страдающих аденомой простаты. Пиелонефрит ведет к понижению функции почек; выздоровление и послеоперационное течение у таких больных длятся дольше и требуют более тщательного ухода. Нередки воспалительные процессы в аденоматозно измененной железе, а также деферентиты и орхоэпидидимиты. Для профилактики последних рекомендуют проводить вазэктомию всем больным аденомой предстательной железы, нуждающимся в катетеризации.