Формулировка диагностического заключения. Заключение рентгенолога является конечным этапом рентгенодиагностики. Оно в исключительных случаях может быть сообщено лечащему врачу в устной форме (в условиях неотложной рентгенодиагностики, рентгенодиагностики на операционном столе в процессе операции и т. д.), но, как правило, заключение должно быть оформлено в письменном виде в качестве протокола рентгенологического исследования, который в амбулаторных условиях может быть написан на специальном бланке, а в стационарных условиях занесен непосредственно в историю болезни.
Протокол должен быть четким по форме, понятным по содержанию и состоять из трех частей.
В первой части должны быть отражены формальные данные: наименование и адрес учреждения, номер и дата протокола, фамилия, имя, отчество и возраст больного, исследованная область (или области) и т. д.
Вторая часть — описательная — должна содержать в лаконичной, но исчерпывающей форме характеристику обнаруженных рентгенологом патологических изменений, выраженную в общепонятных и общепринятых в медицине патологоанатомических и патофизиологических терминологических обозначениях. Если наряду с исследованием области, в которой лечащий врач подозревает патологические изменения (например, желудок), обследовались другие области (например, кишечник или органы грудной клетки), в протоколе должны быть отражены обнаруженные в них патологические изменения или указано на отсутствие таковых.
В третьей — заключительной — части должен быть сформулирован рентгенологический диагноз, если для этого имеются достаточные основания, вытекающие из второй части протокола. При отсутствии достаточных данных для постановки рентгенологического диагноза, рентгенолог может ограничиться описательной частью, предоставив самому клиницисту возможность использовать ту часть рентгенологических данных, которая может быть полезна для постановки или уточнения общеклинического диагноза. При наличии обоснованных рациональных соображений о возможных диагностических вариантах рентгенолог может их привести в предположительной форме. Если имеются основания считать, что путем определенных дополнительных исследований можно добиться получения существенно новых данных или для этого представляется целесообразным повторное рентгенологическое исследование, рентгенолог может в заключительной части предложить свои рекомендации. Нередко при повторном исследовании формулировка рентгенологического диагноза оказывается возможной.
Заключение должно быть подписано врачом-рентгенологом, производившим исследование, несущим за него всю полноту врачебной, моральной и юридической ответственности. Заключения, содержащие выводы о наличии опасных для жизни или неизлечимых заболеваний, не должны выдаваться больному на руки, а по соответствующим каналам пересылаться лечащему врачу. См. также Обследование больного, Рентгенологическое исследование, Семиотика.