Проведение общей дифференциальной диагностики. Этот наиболее трудный и ответственный этап рентгенодиагностики в значительной мере облегчается, если предыдущие этапы были проведены достаточно тщательно и дали необходимый исходный материал для проведения дифференциального диагноза. В этом случае представляется возможность критически оценить добытые рентгенологические симптомы или симптомокомплексы с точки зрения их соответствия или несоответствия клиническим данным или результатам других видов исследования. Строго говоря, в клинической практике редко встречаются случаи, когда правильный диагноз достигается на основе данных одного какого-либо метода исследования. Обычно так называемый комплексный диагноз является результатом использования и сопоставления различных, показанных для каждого конкретного случая диагностических методов, каждый из которых может иметь меньшее, большее и лишь иногда решающее значение. В последнем случае надобность в дифференциальной диагностике как будто отпадает. Таковы, например, классическая картина перелома кости в рентгеновском изображении, инфаркта миокарда на ЭКГ, серологические реакции при некоторых инфекционных заболеваниях, физические данные при классических пороках сердца и т. д. Однако в практической работе такие случаи встречаются относительно редко. Часто даже в указанных случаях возникает необходимость решать вопросы дифференциально-диагностического характера. В частности, не является ли перелом патологическим; нет ли осложнений, сопутствующих инфаркту миокарда, и каково состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больного инфарктом и т. д.
Несмотря на то, что рентгенологическая симптоматика при ряде заболеваний настолько богата и выразительна, что надобность в дифференциальной диагностике может показаться излишней, пренебрегать ею не следует во избежание возможных ошибок и неполноты рентгенологического заключения. Проведение дифференциального диагноза, как правило, должно базироваться на клинико-рентгенологических, анатомо-рентгенологических и рентгенофизиологических сопоставлениях. Только установление соответствия клиническим данным даже таких типичных рентгенологических картин, которыми сопровождаются язва желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулы пищевода и двенадцатиперстной кишки, рак желудка и кишечника, классические формы пороков сердца, желчнокаменная и почечнокаменная болезнь, может дать уверенность в обоснованности и правильности рентгенодиагностики и по праву обеспечить ей решающую роль в этих случаях.
Опыт систематического проведения дифференциальной диагностики показывает, что в одних случаях круг заболеваний, подлежащих отличительному распознаванию, относительно мал, в других же он оказывается весьма значительным.
Так, например, С. А. Рейнберг указывал, что рентгенологическая картина множественных равномерно рассеянных на протяжении обоих легочных полей диссеминированных очагов может быть этиологически обусловлена 150 самыми различными нозологическими единицами, а шаровидный инфильтрат в легком может быть отражением анатомического субстрата не менее 85 болезненных форм.
В сложных случаях проведения дифференциальной диагностики может возникнуть необходимость применения дополнительных методов исследования, данные которых в совокупности с уже имеющимися могут значительно сократить число болезней, подлежащих отличительному распознаванию, а в ряде случаев непосредственно помочь установлению точного диагноза. Так например, обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте или промывных водах желудка при наличии множественных диссеминированных очагов в легких может дать основание для постановки диагноза туберкулеза легких, а нахождение при анализе крови высокого содержания в ней эозинофилов может при наличии инфильтративной тени в легком позволить с большой долей вероятности поставить диагноз эозинофильного инфильтрата. Не менее важным является исследование плеврального содержимого при уточнении характера плеврита. Обнаружение геморрагического экссудата в полости плевры может в свою очередь побудить рентгенолога к дополнительному применению томографии или так называемых суперэкспонированных снимков или снимков с повышенной жесткостью излучения с целью нахождения опухолевого узла в легком, явившегося причиной плеврита. При этом круг заболеваний, подлежащих отличительному распознаванию на основе данных рентгенологического исследования, нередко может быть несколько иным, чем это вытекало из первоначальных клинических данных.
Если в научно-педагогической практике представляется уместным в дидактических целях проводить дифференциальную диагностику достаточно широко, то в практической работе не следует чрезмерно, а тем более искусственно расширять круг болезней, подлежащих отличительному распознаванию. В практической рентгенодиагностике следует учитывать наряду с другими факторами вероятную частоту тех или иных нозологических форм, отображающихся определенными рентгеновскими симптомами или их сочетаниями. Такой практически оправданный подход позволяет в разумных пределах существенно сузить число нозологических форм при дифференциальной диагностике.
Сам факт направления клиницистом больного на рентгенологическое исследование обычно указывает на недостаточность данных для точного общеклинического диагноза, на необходимость получения новых, дополнительных данных при помощи рентгенодиагностики. В этом плане наряду с так называемой положительной диагностикой не меньшее значение могут иметь отрицательные диагностические результаты. Таково, например, значение рентгенологического заключения об отсутствии туберкулезных изменений в легких при подозрении на туберкулез, отсутствии свободного газа в брюшной полости при подозрении на прободение полого органа, отсутствии рентгенологических признаков нарушения целости кости при клиническом подозрении на перелом и т. д.
Нередки такие случаи, когда правильная диагностическая оценка характера патологических изменений, обнаруженных в процессе рентгенодиагностики, возможна только в результате совместного изучения больного клиницистом и рентгенологом. Опыт показывает, что в тех медицинских учреждениях, где такая совместная работа лечащего врача и врача-рентгенодиагноста проводится систематически, достигаются наиболее эффективные диагностические результаты.