Патологическая анатомия. Эволюция представлений о циррозе печени позволила установить в настоящее время следующие морфологические критерии для определения цирроза печени: 1) дистрофические изменения печеночных клеток вплоть до их некроза; 2) узловая регенерация гепатоцитов; 3) диффузное разрастание соединительной ткани; 4) диффузная перестройка дольковой и сосудистой архитектоники печени. Понятие цирроза печени включает, помимо определенной морфологической характеристики, клиническую: прогрессирующее заболевание с периодическими обострениями и вовлечением в процесс ряда органов, а также систем организма. Клинико-анатомическое понятие цирроза печени следует противопоставлять понятию фиброза печени, по существу — больше морфологическому. Фиброз печени — результат репаративных и реактивных процессов при острых и хронических, очаговых и диффузных поражениях ее. Морфологическими критериями, определяющими фиброз печени, являются очаговое или диффузное, центральное или портальное развитие соединительной ткани на месте инфильтратов, гранулем, некрозов, гумм и пр. без узловой регенерации печеночных клеток, без диффузной перестройки паренхимы и сосудистой системы печени. Фиброз, сопровождающийся воспалительными инфильтратами (портальными, междольковыми, внутридольковыми) и дистрофическими изменениями печеночных клеток, квалифицируют как хронический гепатит. Последний может закончиться полной репарацией, остаточным фиброзом или перейти в цирроз.
Процессы, формирующие цирроз печени, следующие. 1. Дистрофические изменения гепатоцитов: диффузное длительно существующее ожирение с образованием жировых кист; повторные некрозы печеночных клеток — рассеянные, субмассивные или массивные. 2. Регенерация уцелевших гепатоцитов, стимулируемая гуморальными факторами, возникающими в результате некроза печеночных клеток. Узлы регенераторов играют основную роль в перестройке дольковой структуры и сосудистой архитектоники печени: сдавливая окружающие ткани и сосуды (преимущественно мало защищенные соединительной тканью печеночные вены), они редуцируют венозную сеть, затрудняют отток крови. Нарушение портального кровообращения приводит к портальной гипертонии, образованию воротно-печеночных анастомозов. 3. Диффузное разрастание коллагеновой соединительной ткани происходит по периферии дольки, в перипортальных полях из пролиферирующих фибробластов и других мезенхимальных клеток, также обладающих фибробластической активностью; внутри дольки — путем врастания из портального тракта или за счет фибробластической трансформации купферовских клеток. Коллагенизации особенно благоприятствуют гипоксия и обменные нарушения.
Основные морфологические варианты цирроза печени: 1) портальный (типа Лаэннека); 2) постнекротический; 3) билиарный.
Портальный цирроз печени описан Лаэннеком в 1819 г. Многочисленные синонимы (аннулярный, атрофический и др.) в настоящее время не употребляются. Этиологически его связывают с алиментарной недостаточностью, чрезмерным употреблением алкоголя, сифилисом, эпидемическим гепатитом, действием некоторых гепатотропных ядов, длительной сердечно-сосудистой недостаточностью, гемохроматозом, некоторыми хроническими гранулематозными инфекциями (бруцеллез), паразитарными инвазиями (шистосоматоз).
Макроскопически портальный цирроз печени характеризуется диффузным, однородным изменением печени с образованием мелких, примерно одинаковой величины, узловых регенераторов, равномерно распределенных, окруженных узкими прослойками соединительной ткани — мелкоузловой, или зернистый цирроз печени.
Микроскопические варианты портального цирроза печени зависят в значительной степени от этиологии. При алиментарной или алкогольной этиологии цирроза печени в печеночных клетках, окруженных узкими прослойками соединительной ткани, отмечается диффузное ожирение (рис. 1). При циррозе печени, развившемся в результате эпидемического гепатита, ожирение гепатоцитов большей частью отсутствует. При гемохроматозе отмечается обильное отложение в печеночных клетках железосодержащего пигмента.
Постнекротический цирроз печени впервые описан Маршаном (F. J. Marchand) в 1895 г. Синонимы — множественная узловая гиперплазия печени, крупноузловой цирроз, хроническая дистрофия печени и др.— в настоящее время не применяются. Чаще всего этот вид цирроза печени является исходом эпидемического гепатита, однако он может быть и иной этиологии: алиментарная недостаточность, действие некоторых гепатотропных ядов, лекарственных и промышленных.
Макроскопически для постнекротического цирроза печени характерны неоднородные изменения печени: узлы-регенераты неправильной формы, разного калибра, между узлами — неравномерной величины поля спавшейся, подвергшейся коллагенизации стромы печени. Постнекротический цирроз печени может быть также мелкоузловым и зернистым, и тогда макроскопически распознавание варианта цирроза печени затруднительно.
Микроскопически для постнекротического цирроза печени характерны: а) между узлами регенерировавшей ткани печени различной величины поля фиброзной ткани на месте опустошенной спавшейся стромы; в них — сближенные портальные триады, венулы, клеточные инфильтраты (рис. 2); б) участки печеночной паренхимы, не вовлеченные в патологический процесс, с нормальной структурой долек; в) неправильная, причудливая, иногда гирляндообразная форма сохранившихся или регенерировавших участков печеночной паренхимы; г) отсутствие диффузного ожирения печеночных клеток; д) нередко явление застоя желчи; е) наличие воспалительных инфильтратов в стенках вен.
Билиарный цирроз печени. Известны два варианта этого цирроза: первичный (перихолангиолитический) и вторичный билиарный цирроз.
Первичный билиарный цирроз печени, или перихолангиолитический, как самостоятельная форма был описан впервые в 1875 г. Гано (V. Hanot) под названием гипертрофический цирроз печени с хронической желтухой (термин в настоящее время не употребляется).
В качестве этиологических факторов предполагают токсико-аллергическое действие некоторых лекарственных веществ (аминазин, метилтестостерон, сульфаниламидные препараты и др.). Описан также билиарный цирроз печени и при вирусном гепатите, особенно при врожденном сывороточном гепатите (Е. Н. Тер-Григорова). В части случаев этиология остается невыясненной. Макроскопически печень увеличена, плотна, темно-зеленого или оливкового цвета, мелкозернистая. Внепеченочные желчные пути проходимы. Микроскопически отмечается значительное расширение перипортальных полей с фиброзом вокруг пролиферирующих холангиол, внутридольковый фиброз вокруг внутридольковых холангиол с диссоциацией печеночных клеток и групп их. Особенно характерны для перихолангиолитического цирроза печени внутридольковые и перипортальные холестазы, обусловленные нарушением процессов экскреции конъюгированного билирубина из дольки.
Вторичный билиарный цирроз печени, или холестатический, возникает в результате длительной обструкции внепеченочных желчных ходов (камнем, опухолью и пр.) или при врожденной атрезии желчных ходов. Морфологически отличается от первичного значительной пролиферацией желчных протоков портального тракта и расширением просветов более крупных желчных протоков с застоем желчи в них (рис. 3) в результате нарушения процессов выведения билирубина из печени.
Возможны комбинации различных вариантов цирроза печени, когда к основному варианту присоединяется компонент другого варианта, например постнекротический цирроз печени с билиарным компонентом.
На фоне цирроза печени из узловых регенератов может возникнуть первичный рак печени (см. Гепатома).
Морфологическая оценка функционального состояния цирротической печени. Наличие дистрофических и регенераторных процессов в паренхиме печени, интенсивных I воспалительных инфильтратов в межузловой строме, пролиферация холангиол, нечеткость границ между узловой паренхимой и межузловой стромой свидетельствуют об активном, прогрессирующем циррозе печени. Распространенность замещения печеночной паренхимы узлами-регенератами, резко выраженная портальная гипертония, большое количество васкуляризованных соединительнотканных перегородок, внедряющихся в паренхиму (воротно-печеночные анастомозы) отражают далеко зашедший цирротический процесс.
Обратимость цирротических изменений печени. О возможности регрессирования цирроза печени свидетельствуют данные повторных биопсий печени у людей с начинающимся циррозе печени в исходе эпидемического гепатита (Е. Н. Тер-Григорова и др.). Особенно убедительны наблюдения при экспериментальных циррозах печени, обусловленных длительным воздействием гепатотропных токсических веществ с последующим устранением их (Д. С. Саркисов и Л. С. Рубецкой). Однако существует и необратимая стадия цирроза печени, когда вследствие многочисленных портопеченочных анастомозов кровообращение совершается в обход печеночной паренхимы; в этих условиях и устранение причинного фактора не может привести к репарации.
Рис. 1. Ожирение печеночных клеток при портальном циррозе (окраска по Ван-Гизону; малое увеличение).
Рис. 2. Постнекротический цирроз печени (малое увеличение).
Рис. 3. Вторичный билиарный цирроз печени; врожденная атрезия внепеченочных желчных путей (окраска по Ван-Гизону; малое увеличение).