Цистоскопия

Показания. Цистоскопия показана при заболеваниях, поражающих мочевую систему выше шейки мочевого пузыря: 1) в случаях гематурии для выявления источника кровотечения; 2) в различные периоды учащения мочеиспускания; 3) при дизурии и никтурии; 4) при возрастном увеличении предстательной железы; 5) при подозрении на воспалительные или бластоматозные процессы в мочевой системе; 6) во всех случаях пиурии.

При наличии упорных болей в животе, особенно в правой его половине, хромоцистоскопия (см.) и пиелография (см. Почки) являются методами исследования, без которых не может быть установлен дифференциальный диагноз заболеваний мочевой системы и органов брюшной полости.

При большом количестве гноя в моче перед цистоскопией приходится долго отмывать пузырь до получения прозрачной жидкости.

Иногда промывная жидкость, уже ставшая прозрачной, внезапно снова делается мутной. Это объясняется поступлением в пузырь при наличии пионефроза мутной мочи из почечной лоханки. В таких случаях рекомендуется, получив прозрачную жидкость, быстро приступить к осмотру пузыря, с тем чтобы при помутнении среды прервать на время осмотр для нового промывания полости пузыря и производить таким образом цистоскопию  дробно, по частям осматривая стенки пузыря.

Наличие крови в моче не является противопоказанием к цистоскопии. Во всех случаях бессимптомной гематурии, как правило, следует немедленно произвести цистоскопию, так как при помощи ее удается выявить источник кровотечения ad oculos, что особенно важно при кровотечениях из почки в начальной стадии ее заболевания. При обильном кровотечении из мочевого пузыря не всегда технически возможно произвести цистоскопию, так как кровь, смешивающаяся с промывной жидкостью, не дает возможности добиться получения прозрачной среды. В этих случаях следует попытаться уменьшить кровотечение из пузыря промыванием его горячей водой с прибавлением к ней раствора адреналина.

Для осмотра мочевого пузыря следует проделывать ряд движений цистоскопом, вращая его вокруг оси и в то же время вдвигая в пузырь и выдвигая из пузыря. Беспорядочно передвигать цистоскоп не следует, а нужно действовать последовательно по определенной схеме (рис. 8 и 9), иначе легко пропустить незначительные, но нередко важные изменения в стенке пузыря (опухоль, язву). Осматривают в первую очередь передне-верхнюю и боковые стенки пузыря в трех направлениях клюва цистоскопа, поворачивая цистоскоп по оси, выдвигая его из пузыря и вдвигая в пузырь. Затем переходят к осмотру задней стенки пузыря, причем у мужчин (при наличии увеличенной предстательной железы) необходимо окуляр цистоскопа сильно наклонять книзу. Чтобы лучше рассмотреть какую-либо часть пузыря, следует приблизить центральную часть объектива цистоскопа. Исследуемый объект в этом случае представляется увеличенным и детали цистоскопической картины становятся более ясными (цветн. таблица, рис. 1—9). Следует также принять во внимание, что получающееся при цистоскопии изображение всегда увеличено в 1,5—2 раза.

цистоскопия
Рис. 1. Левый угол trigonum vesicale с устьем мочеточника. Рис. 2. Топографическая схема внутренней поверхности мочевого пузыря, представляющая условно часовой циферблат: на «12» — пузырек воздуха, располагающийся у верхушки мочевого пузыря; «7» и «5» соответствуют расположению устьев правого и левого мочеточников. Рис. 3. Устье мочеточника в виде «пуговки». Рис. 4. Выделение гноя в виде «пасты» из устья мочеточника. Рис. 5. Индигокарминовая проба. Выделение индигокармина из устья мочеточника. Рис. 6. Выделение крови из устья мочеточника. Рис. 7. Захватывание камня щипцами. Рис. 8. Мочеточниковый катетер в устье мочеточника. Рис. 9. Захватывание камня для дробления.


этапы введения цистоскопа
Рис. 7. Этапы введения цистоскопа в мочевой пузырь: 1 — клюв цистоскопа в луковичной части мочеиспускательного канала; 2 — павильон цистоскопа наклоняется книзу, клюв инструмента — у наружного сфинктера (наиболее чувствительный участок, малоподатливый для прохождения инструмента из-за возможного спазма); 3 — дальнейшее наклонение павильона цистоскопа книзу (строго придерживаться средней линии!), клюв цистоскопа проникает в предстательную часть мочеиспускательного канала; 4 — цистоскоп продвинут вперед, клюв в полости мочевого пузыря.


Рис. 8. Схема цистоскопического осмотра мочевого пузыря.

осмотр наполненного мочевого пузыря
Рис. 9. Осмотр наполненного мочевого пузыря: 1 — клюв цистоскопа и объектив направлены кверху; виден пузырек воздуха (всегда расположен соответственно верхней стенке мочевого пузыря); 2 — объектив линзы цистоскопа установлен для осмотра верхнего сегмента шейки мочевого пузыря; 3 — цистоскоп повернут на 180°, клюв цистоскопа направлен книзу, объектив линзы установлен для осмотра нижнего сегмента шейки мочевого пузыря; 4 — клюв цистоскопа повернут книзу; объектив линзы установлен таким образом, что видна межмочеточниковая складка; поворачивая объектив линзы по ходу межмочеточниковой складки, находят соответствующее устье мочеточника.