Тактика лечебных мероприятий определяется в каждом отдельном случае проявлениями симптомов различных видов сотрясения, ушиба, сдавления мозга, повреждения черепа и мягких покровов его.
При легкой и средней степенях закрытой черепно-мозговой травмы в остром периоде применяют следующие лечебные мероприятия (некоторые из них чрезвычайно распространены, другие являются методами выбора).
1. Обеспечение постельного режима в течение от 10 дней до 2 мес. в зависимости от тяжести травмы.
2. Симптоматическое лечение при головной боли, рвоте и бессоннице.
3. Седативные средства (при двигательном или психомоторном возбуждении), которые должны обеспечивать только успокаивающее действие (барбитал, барбитал-натрий, фенобарбитал, барбамил, бромизовал, хлоралгидрат, аминазин). При выраженном возбуждении назначают препараты барбитуровой кислоты короткого действия (эвипан-натрий, гексенал, пентотал), при этом непродолжительный наркотический сон можно удлинить на 6—12 часов применением снотворных препаратов (барбамил, фенобарбитал). Седативные, наркотические и нейроплегические препараты противопоказаны при подозрении на возможность образования внутричерепной гематомы.
4. Дегидратационная терапия: гипертонические растворы глюкозы, сахарозы, хлористого натрия и сернокислой магнезии и диуретические препараты, меркузал, новурит (для снижения внутричерепного и внутримозгового давления). Внутривенно вводить мочевину следует только при нарушении жизненно важных функций. Дегидратационная терапия не показана при снижении внутричерепного давления (гипотензия), которое клинически выявляется путем измерения ликворного давления. Предлагаемое в этих случаях внутривенное введение дистиллированной воды или 5% раствора глюкозы, обильное питье и подкожное введение гипотонических растворов принимают не все авторы, так как не доказано, что при ликворной гипотензии отсутствуют явления отека и набухания мозга. Кроме того, ликворное давление не стабильно, и в различные периоды после травмы гипотензия может смениться гипертензией и наоборот.
5. Лечение разгрузочными спинномозговыми пункциями показано при явлениях ликворной гипертензии. Одни авторы ограничиваются однократным извлечением 10—20 мл ликвора, другие рекомендуют многократные разгрузочные пункции с интервалом в 2—3 дня, ссылаясь на лучший эффект при сочетании лечения пункциями с дегидратационной терапией, третьи указывают на бесцельность разгрузочных пункций, так как лечебный эффект в смысле снижения внутричерепного давления оказывается кратковременным, а в некоторых случаях состояние больных ухудшается. Более обосновано лечение пункциями при субарахноидальных кровоизлияниях, при которых кровь и продукты распада крови и тканей имеют наклонность стекать в нижние отделы спинномозгового канала. После 2—3-кратной разгрузочной люмбальной пункции нормализуется состав спинномозговой жидкости за счет усиления продукции и резорбции ликвора, что уменьшает явления острого асептического менингита и опасность развития спаечного оболочечного процесса в дальнейшем. Техника люмбальной пункции — см. Поясничный прокол.
6. Околопочечная или вагосимпатическая шейная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому применяется некоторыми авторами для нормализации гемо-, ликворо- и нейродинамики. Ваго-симпатическая блокада рассчитана также на прерывание различных патологических импульсов, идущих от пораженного травмой головного мозга и вызывающих нарушения деятельности внутренних органов. Однако широкого распространения эти методы лечения не получили.
При тяжелой черепно-мозговой травме особое внимание привлекают длительность потери сознания, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности и развитие гипоксии. Усилению нарушений жизненных функций, прогрессированию травматического отека и набухания мозга способствуют гипоксия мозга, развивающаяся при расстройстве кровообращения и дыхания; нарушение постоянного белкового и солевого состава, особенно выраженного при тяжелой черепно-мозговой травме, шоке и длительном коматозном состоянии; недостаточное снабжение тканей энергетическими веществами; нарушение фильтрационной способности почечной паренхимы как следствие недостаточности кровоснабжения почки или очень низкого артериального давления. Гипоксия, в частности гипоксия мозга, приводит к развитию ацидоза, который в свою очередь способствует усилению отека и набуханию мозга. Отек и набухание головного мозга (см.) являются одной из причин усиления нарушения жизненно важных функций, в первую очередь дыхательных. Так возникает порочный круг, который нередко можно предотвратить или ликвидировать своевременными целенаправленными лечебными мероприятиями.
В острой стадии заболевания при тяжелой черепно-мозговой травме улучшение обмена веществ мозга и внутренних органов с ликвидацией недостаточного снабжения кислородом и другими энергетическими веществами может быть достигнуто следующими мероприятиями: борьбой с нарушениями дыхания путем трахеотомии (в качестве паллиативного средства) и активного восстановления проходимости трахеобронхиального дерева; увеличением концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе; борьбой с острыми нарушениями кровообращения, ликвидацией шоковых симптомов и предотвращением коллапса, внутривенным введением достаточного количества крови, плазмы, высокомолекулярных растворов и других кровезаменяющих жидкостей, а при крайней необходимости — внутриартериальным нагнетанием крови; внутривенным или подкожным введением глюкозы или левулезы. Если на протяжении 2 суток не удается добиться относительно удовлетворительного состояния больного (больной не может самостоятельно принимать пищу), необходимо ввести достаточное количество питательных веществ в желудок и путем биохимических исследований контролировать динамику гуморального баланса (прежде всего белкового, электролитного и медиаторного обменов) для назначения соответствующей патогенетической терапии, направленной на нормализацию гуморальных нарушений путем введения в организм холинолитических, ганглиоблокирующих, симпатомиметических препаратов, витамина В6, АКТГ, кортикостероидов и т. д.
В тяжелых случаях применение аналептических веществ, возбуждающих ЦНС, и адреномиметических веществ, действующих на адренореактивные системы и могущих быстро поднимать кровяное давление, без одновременного применения вышеуказанных методов нормализации функции дыхания и кровообращения обычно недостаточно для предотвращения коллапса.
При резко выраженных нарушениях дыхания или остановке его применяется вспомогательное или управляемое дыхание. Если на фоне энергичных мероприятий по борьбе с гипоксией нарастает гипертермия при отсутствии клинических указаний на пневмонию, применяют фармакологическую гибернацию в сочетании с физическими методами охлаждения, добиваясь снижения температуры не ниже 36°. Гибернацию и гипотермию применяют и при таких угрожающих нарушениях тонуса, как децеребрационная ригидность (в случаях, когда это не является следствием нарастания компрессии мозга при внутричерепных гематомах). Рекомендуется прибегать к наиболее простым способам охлаждения (например, обнажению больного с включением вентиляторов).
Сочетание черепно-мозговой травмы с закрытыми повреждениями внутренних органов, с переломом конечностей или таза и т. д. требует срочных лечебных мероприятий (остановка внутреннего кровотечения, иммобилизация, борьба с шоком и т. п.), проводимых наряду с лечением самой черепно-мозговой травмы. Эти повреждения резко ухудшают течение черепно-мозговой травмы.