Одно из ведущих мест в диагностике заболеваний щитовидной железы принадлежит методике с применением радиоактивного йода.
Этот метод позволяет проследить за органической и неорганической фазами йодного обмена, определить контуры и локализацию щитовидной железы, выявить опухоль. К методам, определяющим неорганическую фазу йодного обмена, относятся: определение количества радиоактивного йода (см.) в щитовидной железе, в выделяемой моче, тиреоидный клиренс, определение йода в слюне, показатель отношения содержания радиоактивного йода в железе к накоплению его в тканях (так называемое отношение шея — бедро).
Методами, определяющими гормонально-выделительную фазу йодного обмена, являются: индекс превращения, процентное отношение радиоактивности эритроцитов и плазмы и ряд других.
Для практических целей принят метод определения количества радиоактивного йода в щитовидной железе через 2,4 и 24 часа. Исследование проводят либо контактным методом с применением установки Б-2 (трубку счетчика Гейгера — Мюллера кладут на область щитовидной железы) или при помощи сцинтилляционных приборов (тогда измерение проводят на расстоянии 10—30 см). Доза вводимого J131 не превышает 1—5 мккюри, что безвредно для организма. Измерение на расстоянии более точно. Применение сцинтилляционной установки ДСУ-61 позволяет диагностировать не только расстройства функции щитовидной железы, но и ориентировочно определять локализацию опухоли, метастазов и степень накопления радиоактивного йода в правой и левой долях.
Накопление J131 в щитовидной железе за 2 часа составляет в норме от 10 до 20% введенного йода, за 24 часа 30—50%; у больных тиреотоксикозом эти показатели значительно выше. У больных микседемой они составляют 1-5%.
При эутиреоидным зобе содержание радиоактивного йода в щитовидной железе в большинстве случаев не выходит за пределы нормы; то же отмечается и при раке щитовидной железы. У части больных могут наблюдаться несовпадения между показателями накопления J131 в щитовидной железе и клинической картиной диффузного токсического зоба. Расхождения чаще наблюдаются при оценке показателей за период обследования через 24 часа. На результатах исследования сказывается прием препаратов йода, а также тиреоидина, брома, кофеина, которые подавляют функцию щитовидной железы и тем самым уменьшают поглощение ею радиоактивного йода.
Более достоверным тестом для выявления тиреотоксикоза является показатель скорости накопления и выделения J131 щитовидной железы за первые 2, 4, 6, 8, 12 и 24 часа.
Динамику накопления радиоактивного йода в железе изображают графически. Характер графиков отличается у больных с различными функциональными состояниями железы (рис. 9). У больных тиреотоксикозом накопление радиоактивного йода идет быстрее, чем у здоровых, а у больных микседемой кривая накопления почти не поднимается над фоном.
Рис. 9. Накопление радиоактивного йода в щитовидной железе в норме и при различных заболеваниях.
Не менее важным методом является определение количества радиоактивного йода, выделяемого с мочой. У здоровых людей в течение первых суток с мочой выделяется 31—63% количества введенного радиоактивного йода; у больных тиреотоксикозом 3—18%, при гипотиреозе и микседеме 36 — 71%.
Диагностическую ценность представляет также так называемый йодный тиреоидный клиренс, позволяющий проследить за быстротой очищения крови тканью щитовидной железы от содержащегося в ней радиоактивного йода за определенный отрезок времени. Величину клиренса вычисляют из отношения количества J131 в щитовидной железе за определенный отрезок времени к количеству J131 в 1 мл крови за тот же отрезок времени.
Это отношение в норме равно 6 — 16 мл/мин; у больных тиреотоксикозом 74—500 мл/мин, у больных микседемой 0—4 мл/мин. При злокачественных новообразованиях показатели варьируют в зависимости от степени поражения щитовидной железы. Помимо тиреоидного клиренса, пользуются почечным клиренсом, представляющим отношение количества J131, выделяемого с мочой в течение 30 мин., к концентрации J131 в плазме за тот же срок.
Показатели почечного клиренса не находятся в полной корреляции с состоянием щитовидной железы. Могут наблюдаться несоответствия, особенно у больных с заболеванием почек, у которых количество выделяемого J131 в моче падает при повышенной концентрации его в щитовидной железе.
Для выявления тиреотоксикоза в местах эндемического зоба применяют также трийодтирониновый тест подавления, основанный на свойстве трийодтиронина подавлять фиксацию радиоактивного йода щитовидной железы у здоровых людей и почти не оказывать этого действия у больных тиреотоксикозом. При даче трийодтиронина здоровым людям (80—200 мкг в течение 8 —12 дней) отмечается снижение поглощения J131 железой более чем на 20% по сравнению с данными, полученными до приема этого препарата; у больных тиреотоксикозом наблюдается либо незначительное снижение поглощения радиоактивного йода, либо оно совсем отсутствует.
Большое значение в радиоизотопной диагностике патологии щитовидной железы приобрел метод определения радиоактивного йода в слюне (слюнной тест). При подсчете количества J131 в 3 см3 слюны максимальное его содержание соответствует у больных тиреотоксикозом 83 импульсам в 1 мин., у больных гипотиреозом — до 24 000 импульсов в 1 мин., у больных с нормальной функцией щитовидной железы — от 493 до 2393 импульсов в 1 мни. Исключительной точностью обладает тест «индекс отношения», определяющий отношение радиоактивности йода слюны к радиоактивности йода, связанного с белком плазмы. У больных тиреотоксикозом показатель этого теста составляет 0,14—44; при гипотиреозе он достигает 338—3200, а у лиц с нормальной функцией железы варьирует от 150 до 250. Эта методика более точно выявляет разницу между гипо- и гиперфункцией щитовидной железы. Она позволяет отдифференцировать эутиреоидное состояние от гипотиреоза у больных, принимавших ранее тиреостатические препараты.
Для широкого клинического и амбулаторного обследования больных используют метод, основанный на упрощенном исследовании клиренса. При этом одновременно измеряют содержание J131 в щитовидной железе и в тканях бедра («отношение шея — бедро»). Исследование проводят через 1—2 часа после введения J131. Чем больше радиоактивного йода концентрируется в щитовидной железе и меньше в кровеносных сосудах бедра, тем выше активность щитовидной железы. В норме это отношение не превышает 3; при тиреотоксикозе отношение значительно возрастает, достигая 50—100; при гипотиреозе оно меньше 3.
Методы исследования гормональновыделительной фазы йодного обмена включают определение радиоактивного йода, связанного с белком плазмы. В норме (при определении через 48 часов) в 1 л плазмы содержится 0,014—0,128% введенной дозы J131, при тиреотоксикозе — выше 1%, при гипотиреозе — в пределах нормы. Наибольшая ценность этого метода выявляется при диагностике тиреотоксикоза; он бывает часто ошибочным в диагностике микседемы, эутиреоза, а также при определении остаточных признаков тиреотоксикоза у больных, лечившихся ранее радиоактивным йодом.
Более точным считается метод «индекс-конверсий», т. е. определение степени превращения неорганического йода в органическую его форму. Индекс определяют из отношения (в единице объема всей плазмы), умноженного на 100:
[J131, связанный с белком плазмы / J131 всей плазмы] Х100.
В норме индекс составляет 13—42, при тиреотоксикозе 45—96, при гипотиреозе 2,7 —12,5. Этот метод особенно рекомендуется для дифференциальной диагностики гипотиреоза от эутиреоза.
Индекс превращения радиоактивного йода в белковосвязанную форму можно определить также по содержанию J131 в эритроцитах и плазме крови, исходя из отношения радиоактивности эритроцитов к радиоактивности плазмы. Это отношение равно в норме 0,46, при гипертиреозе — в среднем 0,25, при гипотиреозе повышается до 0,65. Радиоактивный йод проникает в эритроциты только в неорганической форме. Следовательно, чем меньше неорганического йода содержится в эритроцитах, тем больше будет гормона в плазме крови. Метод удобен тем, что прием антитиреоидных препаратов не сказывается на результатах исследования. Применяется также метод с использованием меченого трийодтиронина, позволяющий судить о функциональном состоянии щитовидной железы in vitro. Поэтому его можно довольно широко применять детям, беременным и кормящим женщинам, а также при блокаде щитовидной железы (йодистые, антитиреоидные препараты).
В норме включение меченого трийодтиронина в эритроците составляет от 10,5 до 20,8%, у больных тиреотоксикозом от 22 до 43,6%, а у больных гипотиреозом 4,5—11%.
Длительный период полураспада J131 не позволяет проводить повторное исследование функции щитовидной железы ранее чем через 5—6 недель. Поэтому в практику все шире входит использование J132, имеющего период полураспада 2,4 часа. Короткий период полураспада снижает дозу облучения организма почти в 100 раз, а гонад — в 3—4 раза.