Грудные отведения. Клинические наблюдения показали, что наряду со стандартными отведениями большую ценность имеют грудные отведения, при которых один или два электрода помещают на поверхности грудной клетки.
Неб (W. Nehb) предложил грудные отведения по типу малого сердечного треугольника. Вершинами треугольника являются три точки: первая — на месте соединения второго ребра с правым краем грудины, вторая — на уровне проекции верхушечного толчка на задней подмышечной линии, третья — на верхушечной точке (рис. 6).
Рис. 6. Грудные отведения по Небу: D — спинное отведение; А — переднее отведение; I — нижнее отведение.
Рис. 7. Локализация грудного электрода в различных позициях грудных отведений.
Спинное отведение D (dorsalis) получают при отведении от первой (провод правой руки) и второй (провод левой руки) точек; переключатель отведений электрокардиографа устанавливают на I отведение.
Переднее отведение A (anterior) получают при отведении от первой точки (провод правой руки) и третьей точки (провод левой ноги); переключатель отведений электрокардиографа устанавливают на II отведение. Нижнее отведение I (inferior) получают при отведении от второй точки (провод левой руки) и третьей точки (провод левой ноги); переключатель отведений электрокардиографа устанавливают на III отведение. В норме ЭКГ в отведениях по Небу мало отличается от ЭКГ в стандартных отведениях.
При локализации одного электрода на различных точках грудной клетки в области сердца, а другого — вдали от сердца величина и форма зубцов ЭКГ определяются в основном локализацией электрода, помещенного на передней поверхности грудной клетки. Это объясняется следующим: чем дальше электрод расположен от источника ЭДС— сердца, тем меньшую часть ЭДС сердца он улавливает. Поэтому было предложено один электрод помещать поочередно на правой руке, левой руке и левой ноге, а другой электрод — грудной — помещать на различных точках (позициях) передней поверхности грудной клетки — двухполюсные грудные отведения. Грудной электрод локализуют в следующих позициях (рис. 7): 1-я— правый край грудины в IV межреберье; 2-я — левый край грудины в IV межреберье; 3-я — на левой окологрудинной линии в точке пересечения ее с линией, соединяющей левый край грудины в IV межреберье с V межреберьем по среднеключичной линии; 4-я — на среднеключичной линии в V межреберье; 5-я — на левой передней подмышечной линии на уровне V межреберья по среднеключичной линии; 6-я — на левой средней подмышечной линии на уровне V межреберья по среднеключичной линии; 7-я — на левой задней подмышечной линии на уровне V межреберья по среднеключичной линии; 8-я — на левой лопаточной линии на уровне V межреберья по среднеключичной линии; 9-я — на левой околопозвоночной линии на уровне V межреберья по среднеключичной линии.
Грудной электрод независимо от его локализации присоединяют к проводу электрокардиографа для левой руки, а второй — к проводу для правой руки. Переключатель электрокардиографа устанавливают для I отведения. 1-ю и 2-ю позиции, улавливающие преимущественно электродвижущую силу правого желудочка, определяют как правые позиции; 3-ю и 4-ю — как промежуточные; 5-ю и 6-ю, улавливающие преимущественно ЭДС левого желудочка, — как левые позиции.
Эти грудные отведения обозначают следующим образом: первая латинская буква С (chest — грудь) или русская Г; вторая буква обозначает положение электрода на конечностях. При этом латинской буквой R (или русской П) обозначают положение электрода на правой руке, латинской буквой L (или русской Л) — на левой руке, латинской буквой F (или русской Н) — на левой ноге. Цифрой внизу обозначают позицию грудного электрода; цифрой вверху — позицию грудного электрода по горизонтали соответствующих межреберий, когда его помещают выше общепринятого положения; цифру вверху опускают, когда грудной электрод локализуется согласно общепринятому методу.
Между величиной ЭДС сердца, зарегистрированной в стандартных отведениях и этих двухполюсных грудных отведениях, имеются определенные соотношения, подобно соотношениям между отдельными стандартными отведениями. ЭДС, зарегистрированная в отведении CR — ГП, равна ЭДС, зарегистрированной во II отведении, плюс электродвижущая сила, зарегистрированная в отведении CF — ГН (CR = II+CF). ЭДС, зарегистрированная в отведении CL — ГЛ, равна ЭДС, зарегистрированной в отведении CF — ГН, плюс ЭДС, зарегистрированная в III отведении (CL = CF+III).
Расположение грудного электрода на правой стороне зарубежные авторы обозначают добавлением латинской буквы R к расположенной внизу цифре, указывающей позицию грудного отведения. В СССР расположение грудного электрода на правой стороне обозначают знаком —, поставленным перед цифрой внизу, указывающей позицию электрода; например, на правой окологрудинной линии —3; на правой среднеключичной —4, на правой передней подмышечной — 6.
В двухполюсных грудных отведениях потенциал электрода, расположенного на конечностях, оказывает определенное воздействие на характер ЭДС, регистрируемой грудным электродом.
Уилсон (F. N. Wilson) предложил при регистрации грудных отведений полностью выключить влияние потенциала, расположенного вдали от сердца (на правой руке, левой руке или левой ноге), и создать индифферентный электрод, потенциал которого равен нулю. Индифферентным, по его мнению, является электрод, объединяющий электроды, наложенные на правую руку, левую руку и правую ногу через одинаковые сопротивления в 5000 Ом (рис. 8, 1). Такой объединенный электрод не регистрирует или, точнее, почти не регистрирует потенциалов, вызванных деятельностью сердца. Второй электрод, дифферентный, накладывают на переднюю поверхность грудной клетки в описанных выше позициях. Зарегистрированные этим методом грудные отведения обозначают как однополюсные. Для получения индифферентного электрода Гольдбергер (Е. Goldberger) предложил соединять электроды, наложенные на конечности, без применения сопротивления (рис. 8, 2). ЭКГ в грудных отведениях при применении такого упрощенного объединенного электрода мало отличается от получаемых с применением сопротивлений.
Рис. 8. Индифферентный электрод: 1 — по Уилсону; 2 — по Гольдбергеру.
Обозначают однополюсные грудные отведения латинской буквой V (или русскими ГО). Позиции грудного электрода обозначают, как и при двухполюсных грудных отведениях.
При регистрации грудных отведений большинство авторов пользуется однополюсными грудными отведениями.