Клиническая картина и течение. Наибольшее клиническое значение имеет хроническая диффузная обструктивная эмфизема легких. Ее обычно и подразумевают, когда речь идет об эмфиземе легких в узком смысле этого слова как о прогрессирующем заболевании, ведущем к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Она чаще всего является вторичной — осложнением обтурирующей формы хронических бронхитов. Реже встречается так называемая генуинная эмфизема легких, при которой клинически и анатомически воспалительных изменений в бронхе не обнаруживается. Однако при этой форме имеет место сужение бронхов на выдохе в результате атрофии стенок с нарушением их упругих свойств.
Основные жалобы больных при эмфиземе легких, осложняющей хронический бронхит,— одышка и чаще всего кашель. В начальных стадиях эмфиземы легких отмечается легкий присвистывающий, приступообразный кашель. В отличие от обычного хронического бронхита, при эмфиземе легких кашель продолжается более длительное время, прежде чем отделяется мокрота. Последняя может быть гнойной или лишь слегка мутноватой, стекловидной, «жемчужной» (по Лаэннеку), но, как правило, скудной. По мере прогрессирования эмфиземы легких приступообразность, «трудность» кашля увеличиваются. Кашель надсаден и мало способствует отделению мокроты. Больной при кашле напрягается, его лицо и шея краснеют, шейные вены резко вздуваются, с трудом отделяется 1—2 плевка мокроты. Кашель усиливается в периоды обострений, в сырое и холодное время года, в первое время затихая летом. При изолированном поражении мелких бронхов кашля может не быть вследствие отсутствия в них рецепторов для кашлевого рефлекса.
Одышка вначале отмечается только при физических напряжениях. Интенсивность ее зависит от приема пищи, изменений погоды, резко усиливаясь после приступов кашля, — больные не могут «отдышаться». Одышка, особенно вначале, изменчива — «день на день не приходится», что отличает ее от более постоянной сердечной одышки. Рано появляется характерное для одышки больного эмфиземой легких удлинение выдоха: после короткого «хватающего» вдоха затянутый удлиненный выдох. Соотношение длительности вдоха к выдоху может достигать 1 : 2, 1 : 3 и даже 1 : 4. К этому времени обычно появляется набухание шейных вен во время выдоха сначала в лежачем, полусидячем, а затем и в вертикальном положении больного.
Внешний вид больных часто типичен, особенно при выраженных степенях эмфиземы легких. Больной представляется пикником, с короткой шеей, широко развернутым костальным углом. Поэтому, очевидно, и считается, что лица пикнического типа особо предрасположены к эмфиземе легких. Однако опыт (Ю. Н. Соколов, М. Н. Воропаев, Б. Е. Вотчал) показал скорее большую предрасположенность к эмфиземе легких людей астенического типа.
Постепенно вследствие поднятия грудной клетки и плечевого пояса шея как бы укорачивается, глаза в поздних стадиях несколько выпячены («лягушачье лицо»). Бочкообразная или колоколообразная грудная клетка является поздним симптомом.
Характерен и некоторый кифоз с увеличением переднезаднего размера грудной клетки. Отмечаются более горизонтальное, чем в норме, расположение ребер и симптом втяжения межреберий, точнее втяжение и выпячивание в зависимости от фазы дыхания как отражение увеличенных колебаний внутригрудного давления.
В выраженных случаях эмфиземы легких появляется цианоз. Вначале это акроцианоз, связанный не с понижением насыщения крови кислородом, а с замедлением кровотока в мелких венах (З. И. Модестова).
В дальнейшем при наступлении значительной дыхательной недостаточности появляется диффузный цианоз кожи, слизистых оболочек, языка, сначала серого оттенка, а затем «чугунного» (при присоединении склероза легочной артерии). При осмотре обращает на себя внимание участие в акте вдоха грудино-ключично-сосковых и лестничных мышц, при выдохе — напряжение брюшного пресса и передних зубчатых мышц; нередко — выбухание надключичных пространств.
Отмечается изменение тембра легочного перкуторного звука: появляется коробочный оттенок, иногда неравномерность перкуторного звука, «мозаичность» его. Участки легких, отстоящие на 5—6 см, дают разный перкуторный звук. Этот феномен наиболее част в случаях «многоочаговой» эмфиземы легких, практически сложившейся из многих участков эмфиземы в окружности грубого очагового пневмосклероза, чаще с бронхоэктазами.
Вследствие низкого стояния диафрагмы нижняя граница легких почти, а иногда и полностью совпадает с реберным краем. Ее подвижность ограничена. Экскурсия грудной клетки уменьшена. Размер абсолютной тупости сердца уменьшен, иногда она совсем не определяется.
Относительную тупость сердца определить трудно.
Классическим аускультативным признаком эмфиземы легких является ослабление дыхания («ватное» дыхание) — симптом, наблюдаемый в далеко зашедших случаях и прогностически неблагоприятный. Однако вначале выдох обычно удлинен, усилен, жесткий, со свистящими хрипами (особенно в лежачем положении больного и при форсированном дыхании). При обострениях хронического бронхита этот симптом особенно отчетлив. После применения бронхолитических средств иногда удается выявить участки влажных хрипов, нередко звонких, свидетельствующих о сопутствующих бронхоэктазах. Голосовое дрожание чаще несколько ослаблено. Сердечные тоны приглушены, в более поздних стадиях иногда отмечается усиление второго тона над легочной артерией как симптом легочной гипертензии, часто наблюдается тахикардия; аритмия, особенно мерцательная, наблюдается крайне редко.
Нижний край печени может выходить из-под ребер, так как печень оттесняется низко стоящей диафрагмой, что затрудняет диагностику начинающейся правожелудочковой недостаточности. Для последней показательна чувствительность печени, особенно ее левой доли, сочетающейся с постоянным набуханием шейных вен, не исчезающим на вдохе. Картина первичной (генуинной) эмфиземы легких отличается от описанной, только отсутствием в анамнезе и клинической картине признаков бронхита, однако со временем чаще всего присоединяется бронхит, и грань между этими формами, стирается.
Для эмфиземы легких характерны периоды резкого усиления одышки (описанные еще Лаэннеком), что иногда затрудняет дифференциальный диагноз эмфиземы легких с бронхиальной астмой. Течение эмфиземы легких различно. Обычно она медленно, но неуклонно прогрессирует. Периодически отмечаются вспышки инфекции — бронхита и пневмонии. Клинически такая вспышка проявляется усилением одышки и кашля. Нередко нарастает цианоз. Температурная реакция может быть мало выраженной (у больных эмфиземой легких вне вспышек часто наблюдается некоторая гипотермия). Проявлением инфекции часто являются и потливость верхней части тела и головы, особенно по ночам, «симптом, влажной подушки», а также легкое познабливание и ощущение недомогания. Инфекция может вызвать резкое нарушение дыхательной функции и даже привести к грозной картине так называемой гиперкапнической комы. Накопление углекислоты в, крови, наблюдающееся в тяжелых случаях эмфиземы легких, может достичь степеней, являющихся для дыхательного центра не возбуждающими, а наркотическими. На первый, взгляд состояние больного как бы улучшается: уменьшаются одышка, кашель. Однако дыхание становится поверхностным, нарастают цианоз, тахикардия, артериальное давление падает. Отмечают низкое насыщение крови кислородом, значительно» увеличение парциального давления углекислоты, нарастание щелочного резерва, иногда понижение рН. При дальнейшем развитии наступают затемнение сознания, психические нарушения, судороги. Инфекция может вызвать и быстро нарастающую легочно-сердечную недостаточность. Спонтанный пневмоторакс — сравнительно редкое осложнение при генерализованной эмфиземы легких, более частое при буллезной ограниченной и острой эмфиземы легких (например, коклюшной). При хронической диффузной эмфиземе легких пневмоторакс вследствие плевральных сращений чаще бывает ограниченным и не всегда диагностируется. Он может проявиться внезапной локализованной болью а грудной клетке с некоторым местным ослаблением дыхания при выслушивании. Обращает на себя внимание сравнительная частота язвенной болезни у больных эмфиземой легких.