Клиническая картина и течение. Клинически язвенный неспецифический колит делят на острый и хронический. Острый встречается относительно редко в двух вариантах: обычный и молниеносный. Хронический язвенный неспецифический колит наблюдается также в двух формах: хроническая рецидивирующая и непрерывная.
Хроническая рецидивирующая форма является наиболее распространенной (немного меньше 3/4 случаев) и характеризуется повторными рецидивами, наступающими через промежутки от 4—6 мес. до года и более. Заболевание начинается или постепенно, медленно, или внезапно, бурно. При первом варианте вначале возникают незначительные симптомы (например, кишечный дискомфорт, преходящие спастические боли) и единственным четким признаком служит выделение незначительного количества крови при дефекации (кал остается оформленным). В течение нескольких недель заболевание может прогрессировать, а затем принимает или бурное течение, или продолжается месяцами, то усиливаясь, то ослабевая и даже на какой-то срок совсем исчезая. Второй вариант отличается внезапным и бурным началом: диарея (кал со слизью, кровью, гноем), боли в животе, тенезмы, лихорадка (не обязательная), анорексия и быстрая потеря в весе.
Понос — обычная жалоба, запор встречается редко. В первые дни заболевания кал может быть оформлен, но он пропитан кровью и слизью. В дальнейшем число дефекаций резко увеличивается до 10, даже 20 и больше в сутки. Часто слизь и кровь выделяются из прямой кишки без стула. К самым ранним и частым признакам относятся кровотечения (в чистом виде или кровь в смеси с калом). Боли в животе носят различный характер: то локализуются в левой подвздошной или подложечной области, то появляются и усиливаются при дефекации и стихают после нее. Понос, кровотечения и абдоминальные боли представляют триаду основных признаков при язвенном неспецифическом колите.
Общая реакция организма — слабость, адинамия, мышечная утомляемость — обусловливается тяжестью заболевания и степенью токсемии.
Лихорадка — признак непостоянный и обычно бывает при глубоких патоморфологических изменениях в пораженной кишке и в случае проникновения вторичной инфекции в ее стенку.
Обследование органов брюшной полости подчас не выявляет какой-либо патологии, кроме болезненности при пальпации нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, и далеко не редкого незначительного увеличения печени (при сохранении относительно мягкой ее консистенции).
Картина слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, выявленная при ректороманоскопии, имеет решающее значение для установления диагноза язвенного неспецифического колита. Выделяют три степени поражения кишки при язвенном неспецифическом колите. В начальной фазе заболевания определяется первая степень поражения: слизистая оболочка отечна, гиперемирована, кровоточит, могут быть единичные петехии, эрозии. При прогрессировании патологического процесса развивается поражение, соответствующее второй степени. Наблюдаются слизисто-гнойные и гнойные тяжи, прикрывающие язвы. Видны и язвы без четких контуров, различных размеров. Слизистая оболочка резко кровоточит при соприкосновении с ректороманоскопом. В случае заболевания, протекающего в течение многих лет, отмечается третья степень поражения: наличие псевдополипов (см. выше Патологическая анатомия).
Аспирационная биопсия уточняет представление о патогистологических изменениях слизистой оболочки пораженной кишки и имеет существенное значение в установлении фазы заболевания: ремиссии или обострения.
Рентгенологическое исследование — см. Кишечник, Колит.
Больные язвенным неспецифическим колитом отличаются повышенной чувствительностью к рентгенологическому исследованию, последнее нередко вызывает обострение (и резкое) имеющихся симптомов. Поэтому рентгенологическое исследование, как правило, лучше проводить, в период затихания патологического процесса.
Копрологическое исследование дает немного. В период обострения при микроскопическом исследовании кала наряду с эритроцитами обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, иногда в значительном числе эозинофилы.
При язвенном неспецифическом колите снижается (resp. тормозится) функция коры надпочечников, о чем свидетельствует уменьшение спонтанной экскреции 17-гидроксикортикостероидов и резервной способности коры надпочечников при нагрузке АКТГ (В. К. Герасимов, 1964). Электрофореграмма белков крови остается без изменений в легких формах язвенного неспецифического колита. При тяжелых формах, по данным электрофореза, общее количество белков снижается преимущественно за счет альбумина. Правда, глобулиновые фракции часто также изменяются за счет повышения количества α2- и β-глобулинов. Нарушения белкового спектра крови объясняются повышенной потерей белка из кишечника, недостаточным питанием, поражением печени. Резкая гипопротеинемия и гипоальбуминемия указывают на тяжесть заболевания.
Липопротеиды крови находятся в пределах нормы или несколько снижаются. Нередко определяется гипохолестеринемия.
При язвенном неспецифическом колите, особенно при его прогрессировании с чрезмерно частой дефекацией, наблюдаются алкалоз, гипонатриемия и гипохлоремия, а также развивается дефицит калия. Гипокалиемия сопровождается мышечной слабостью, анорексией, метеоризмом и характерной ЭКГ. У больных тяжелой формой язвенного неспецифического колита происходит чрезмерное выделение с мочой кальция, что ведет к гипокальциемии.
Увеличение и болезненность печени при пальпации устанавливают почти у всех больных с длительным течением заболевания. Пункционная биопсия обнаруживает, как правило, жировую дистрофию печени (М. Р. Виноградова, 1964), которая встречается не только у тяжелобольных с прогрессирующим процессом, но и на ранних этапах заболевания. Обычно жир накапливается не только в гепатоцитах, но и в купферовских клетках ретикулоэндотелиального аппарата. Жировая дистрофия в начальной стадии может подвергнуться обратному развитию. Если дефицит белков или липотропных витаминов объясняет возникновение жировой дистрофии печени, то портальная бактериемия (поступление бактерий и токсических продуктов из пораженной кишки) обусловливает другие морфологические изменения печени: холангиолит, перихолангиолит, узелковую регенерацию (оправдывающую диагноз цирроза печени), диффузный гепатит (М. Р. Виноградова, 1964).
Явные и скрытые потери крови при язвенном неспецифическом колите приводят к развитию железодефицитной анемии [Ормерод (Т. P. Ormerod), 1967], которая нередко сопутствует заболеванию, особенно в случаях его прогрессирования. Значительно реже, только в отдельных случаях язвенного неспецифического колита, встречается аутоиммунная гемолитическая анемия. Дефицит витамина В12 не является причиной развития анемии [Бил (R. W. Beal) и сотр., 1963].
Для хронической рецидивирующей формы язвенного неспецифического колита характерна смена ремиссий и обострений. Первое обострение по клинической картине может быть более легким, чем первый приступ заболевания. При склонности к частым обострениям последующие приступы могут быть более тяжелыми, чем предыдущие.
Хроническая непрерывная форма отличается тем, что симптомы ее и активность патологического процесса в кишечнике продолжаются непрерывно в течение многих лет. Настоящей ремиссии не наступает. Симптоматика такая же, как при хронической рецидивирующей форме, но проявления заболевания при данной форме язвенного неспецифического колита варьируют «от легких до тяжелых. При легких формах стул редкий, ректальные кровотечения количественно незначительные, далеко не постоянные; общие реакции не проявляются, сохраняется удовлетворительное общее состояние. В случаях средней тяжести периоды обострения с проявлением токсемии сменяются периодами затихания (но не исчезновения симптомов заболевания) и отсутствия проявлений токсемии. Однако существуют и тяжелые формы с внезапным острым течением болезни, быстрым развитием тяжелых симптомов и выраженной токсемией. Наступает резкое ухудшение общего состояния вольных и не исключается возможность летального исхода.
Сегментарный язвенный неспецифический колит характеризуется тем, что патологическое поражение возникает не во всей толстой кишке, а лишь в отдельных ее сегментах. Сегментарный язвенный неспецифический колит имеет неодинаковое клиническое течение — от легких до тяжелых форм.
Острый язвенный неспецифический колит наблюдается или как обычная острая форма, или как молниеносная. Обычная острая форма отличается постепенным началом и часто проявляется одним симптомом — среди полного здоровья наступает выделение крови и слизи с калом. В дальнейшем в течение ближайших нескольких недель наблюдаются три возможности последующего течения заболевания: переход в одну из хронических форм, клиническое выздоровление с возможным рецидивом и развитие молниеносной формы. Молниеносная форма относится к наиболее грозному варианту язвенного неспецифического колита. Высокая температура, тахикардия, гипотония, угнетенное сознание, прострация — основные признаки начала заболевания. К ним присоединяются выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, гипоальбуминемия. При пальпации отчетливо устанавливается расширение проксимального отдела толстой кишки.
В дальнейшем, и это самый тревожный сигнал, может наступить синдром так называемого токсического мегаколона, обусловленный дальнейшим значительным расширением и утратой подвижности толстой кишки (главным образом поперечной ободочной). Это объясняется развитием глубокого некроза, достигающего мышечного слоя слизистой оболочки (нередко захватывающего все слои толстой кишки), а также деструкцией ее нервного аппарата. Клинический статус больного (резко вздутый живот, отказ от пищи, рвота на фоне выраженной токсемии) напоминает кишечную непроходимость. Нередко возникают перфорации, перитонит и развивается септицемия.
Течение. Язвенный неспецифический колит относится к таким хроническим заболеваниям, которые могут продолжаться в течение всей жизни больного. Больной, перенесший приступ язвенного неспецифического колита, не может быть гарантирован от следующего. Причины, вызывающие обострения, разнообразны: эмоциональные и психические стрессы, нарушения в питании, потребление молока и молочных продуктов, прием антибиотиков, слабительных средств, препаратов железа и других медикаментов. Провоцируют обострения и хронические инфекции верхних дыхательных путей (синуиты, тонзиллиты), вирусные инфекции (например, грипп), беременность в первой ее трети. Прерывание беременности при рецидиве язвенного неспецифического колита не показано, так как может иметь тяжелые последствия вплоть до летального исхода.