Введение
В настоящее время для лечения женщин с расстройствами менструальной функции используются консервативные и хирургические способы. При этом хирургические способы имеют ограниченное применение. Наиболее часто используемая операция — выскабливание матки — оказывает в большей мере симптоматическое воздействие, направленное в основном к достижению гемостаза и в меньшей мере — патогенетическое.
Консервативные способы лечения расстройств менструальной функции играют главенствующую роль и включают симптоматическую, гормональную, физиотерапевтическую и комплексную терапию, нашедшую наибольшее распространение.
Симптоматические средства, как правило, применяются для остановки кровотечений, снятия болевого синдрома и сами по себе не являются патогенетическим видом терапии, так как приводят к ликвидации (или снижению интенсивности) конечных проявлений заболевания.
В свете современных представлений о регуляции менструальной функции гормональная терапия должна была бы строиться не по принципу заместительной (в отношении эффекторного органа), а по принципу регулирующей, т. е. включающей в первую очередь применение нейросекреторных гипоталамических Продуктов (рилизинг-факторов), которые должны были бы оказывать соответствующее влияние на гипофиз. Однако до сих пор не удалось не только получить рилизинг-факторы синтетическим путем (а только при таком способе получения гормональных средств возможно их широкое применение), но и выявить их точную химическую природу и структуру. В силу этого применение рилизинг-факторов. по-видимому, является делом будущего.
Второй путь применения гормональной терапии, которая хотя бы отчасти могла бы относиться к разряду регулирующей, состоит в использовании гипофизарных тропных гормонов: фолликулостимулирующего (FSH), лютеинизирующего (LH) и лютеотропного (LTH). Из перечисленных трех гонадных гипофизарных гормонов известен фолликулостимулирующий гормон, получаемый из мочи женщин, находящихся в менопаузе. Однако и он пока не получил широкого применения.
В качестве второго — лютеинизирующего — гормона применяется хориальный гонадотропный гормон (хориогонин, хорионический гонадотропин), принципиально не являющийся гипофизарным веществом LH, а лишь приближающийся к нему по своему биологическому эффекту. К этому следует добавить, что хориогонин, будучи способен вызывать лютеинизацию гранулезных клеток фолликула, как правило, редко приводит к овуляции.
Рассмотрение различных видов расстройств менструальной функции показывает, что подавляющее большинство из них связано либо с полным отсутствием овуляции, либо с патологией этого феномена. Таким образом, при лечении женщин с аномалиями менструального цикла в первую очередь необходимо изыскивать средства, которые оказывали бы влияние как на процесс подготовки яичника (фолликула) к овуляции, так и на сам феномен овуляции и нормального желтого тела.
В силу отсутствия реальных возможностей к достаточно широкому применению гипофизарных гонадотропных гормонов наибольшее распространение сегодня имеет использование гормонов периферической железы — яичника. В этом отношении имеется преимущество перед всеми остальными гормонами в связи с промышленным производством синтетических препаратов. Несмотря на получаемый при применении яичниковых гормонов — эстрогенов и прогестерона — эффект в виде нормализации менструальной функции, этот вид лечения лишь отчасти можно отнести к патогенетическому. В большей мере эти гормоны оказывают воздействие лишь на эффекторные органы — яичники и матку. Таким образом, использование яичниковых гормонов в основном преследует цель не столько регуляции (в подлинном понимании этого термина) менструальной функции, сколько в замещении недостающих или циклически неправильно выделяющихся инкретов яичника.
Сами по себе яичниковые гормоны не могут вызвать овуляции, поскольку даже при применении малых доз, рассчитанных на действие по принципу «плюс-минус взаимодействие», они не приводят к пикообразному подъему выделения FSH и LH, тогда как только такой подъем и может обеспечить феномен овуляции. Многолетняя клиническая практика также свидетельствует о незначительной эффективности подобного лечения в отношении овуляции.
При применении яичниковых гормонов клиницист должен всегда помнить и о возможном неблагоприятном их действии на гипоталамо-гипофизарную систему. Подобное действие обусловлено существованием того же принципа «плюс-минус взаимодействия», сущность которого состоит в угнетающем влиянии гормонов периферических желез на активность гипоталамо-гипофизарной системы. Это особенно часто проявляется при длительном применении эстрогенов и прогестерона. До тех пор, пока эти вещества вводятся в организм, эффект в виде периодического маточного кровоотделения имеет место, но как только прекращают вводить указанные гормоны, вновь проявляются все симптомы заболевания, бывшие до начала лечения. Не исключено, что в подобных случаях настолько угнетается нейросекреторная субстанция гипоталамуса, что в дальнейшем она становится неспособной к какой-либо ритмической деятельности и сохраняется лишь на уровне базальной активности.
В последние годы выявился и еще один, на первый взгляд парадоксальный, путь лечения расстройств овуляции. Состоит он в применении на относительно коротком отрезке времени (3—4 цикла) средств, подавляющих овуляцию, — контрацептивных прогестинов. Подавление овуляции за счет гормонального воздействия на гипоталамо-гипофизарную систему приводит в подобных случаях к тому, что после отмены этих веществ снимается их угнетающее действие и «оживляется» функциональная активность заторможенных нейросекреторных субстанций. Клинические наблюдения показывают, что подобный путь, по-видимому, целесообразен в тех случаях, когда все же имеется пусть неполноценная, но все же принципиально ритмическая деятельность гипоталамо-гипофизарной системы; в тех же случаях, когда она полностью отсутствует, эффекта получить не удается. В частности, об этом сообщают И. А. Мануйлова и Т. Я. Пшеничникова (1972).
Таким образом, можно констатировать, что различные способы гормональной терапии, реальные возможности которой существуют в настоящее время, в большинстве своем нельзя отнести к виду подлинно регулирующей терапии.
Между тем в организме существуют условия и пути, воздействуя на которые, можно в нужном направлении изменять нарушенную функцию гонад.
Речь идет о полученных в последние годы данных о влиянии на высшие регуляторные эндокринные центры возбуждения различных периферических нервных образований, импульсы из которых способны воздействовать на процесс овуляции и отчасти на процесс фолликулообразования. Речь также идет о возможности химическим или электрическим путем изменять функциональную активность гипоталамо-гипофизарной системы в направлении, способствующем овуляции. Конкретные меры сводятся к воздействию на шейку матки, верхние шейные симпатические ганглии, непосредственно на область гипоталамуса и гипофиза.
Накопленный в последние годы большой фактический материал показывает, что полученные многочисленные экспериментальные данные о влиянии воздействий, приложенных к указанным структурам, вполне могут быть использованы и в клинической практике при лечении женщин, страдающих расстройствами овуляции. При этом без внесения извне гормональных препаратов становится возможным осуществить подлинно регулирующую терапию, так как будет изменяться функциональная деятельность собственных регулирующих систем без какого-либо компонента заместительного лечения. Следовательно, к настоящему времени создались предпосылки к более широкому и целенаправленному применению негормональных воздействий, нормализующих функцию гипоталамо-гипофизарной системы.
Рассмотрение различных способов негормонального воздействия при патологии менструальной функции предполагает в первую очередь различные нейрорефлекторные влияния на периферические и центральные аппараты, осуществляющие регуляцию менструального цикла. Помимо этого, возможно также и химическое (медикаментозное) влияние на эти же образования.
Учитывая вышеизложенное, становится очевидной необходимость подробного описания тех структурных и функциональных отношений в гипоталамо-гипофизарной системе и на периферии, которые обеспечивают возможность подобного влияния. В силу этого значительная часть предлагаемой книги посвящена анатомии, функции и взаимоотношениям, складывающимся в норме и патологии между высшими регулирующими и эффекторными звеньями, принимающими особое участие в реализации менструальной функции.
Пятнадцатилетний собственный опыт, подкрепленный многочисленными благоприятными сообщениями из различных клиник, позволяет уже сейчас ряд нейрорефлекторных воздействий, используемых при лечении женщин с расстройствами менструальной функции и климакса, применять в повседневной практике врача-гинеколога. Приводя различные конкретные способы воздействия на нарушенную менструальную функцию, мы отбирали для изложения в данной книге только те, которые оказывают свое влияние на регулирующие системы. Многочисленные способы и средства, оказывающие местный эффект на матку (симптоматические кровоостанавливающие и повышающие сокращения матки средства) или влияющие непосредственно на яичник (рентгено-кастрация, электрофорез с цинком, йодом и т. д.), не излагаются. Рассматривая в целом предлагаемые способы терапии, мы отнюдь не считаем их единственно приемлемыми при лечении расстройств менструальной функции и климактерия, а только показываем еще одну, пока еще мало используемую, возможность получить благоприятные результаты, применяя негормональное воздействие как самостоятельный вид или как дополнение к традиционным гормональным способам лечения.