W. Steewer (1902) впервые предложил удалять хрусталик ложечкой, в ручке которой имеется канал, соединенный с резиновым баллоном. Создаваемый в последнем вакуум способствует присасыванию хрусталика к ложечке. Автор произвел две удачные операции. В 1910 г. G. Hulen применил вакуум-насос, с помощью которого в 6 случаях извлек катаракту в сумке. Однако эти способы не привлекли внимания офтальмохирургов. Только после того как в 1920 г. J. Barraquer предложил для разрежения воздуха более совершенный аппарат в виде насоса, приводимого в действие электромотором, метод вызвал интерес (рис. 18). Автор назвал свой прибор вибрирующим зонулотомом. Операция производилась или в комбинации с иридэктомией и выведением хрусталика методом скольжения, или через круглый зрачок и методом опрокидывания.
Рис. 18. Эризофак Барракера
В дальнейшем было установлено, что вследствие несовершенства аппаратуры и сложной методики ее применения метод Барракера дает ряд тяжелых осложнений в ходе операции. Действие вакуум-прибора Барракера, как и насоса Хулена, отличается значительной силой, не поддающейся должному контролю. Во время операций наблюдались случаи всасывания вместе с хрусталиком части стекловидного тела [Elschnig А., 1932; Kirby D. В., 1949; Harrington D. О., 1951]. В связи с этим отмечалась даже гибель глаза [Andrade L., 1948]. Аппарат Барракера не может быть рекомендован для микрохирургии катаракт.
Т. J. Dmitry (1939) предложил эризофак в виде шприца. Инструмент легко регулируется, но оказалось, что его сила присасывания мала. В дальнейшем Е. Bell (1948) применил присоску в виде пипетки. Такой эризофак прост, но очень легок и свободно смещается во время операции даже при легком нажиме на резиновую грушу. Этот же недостаток присущ аппарату, сконструированному D. С. Harrington (1951).
Для вакуум-экстракции предлагалось использовать установки типа сообщающихся сосудов, приводимых в движение ногой или рукой [Villaseca А., 1956], присасывание ртом [Falcao Р., 1947], водоструйный насос [Barraquer J., Boberg-Ans J., 1959; Мерджанов X. и др., 1961]. В Советском Союзе находит применение эризофак Краснова и Тихомировой (1961). Он состоит из присасывающейся чашечки с соединительной трубкой и толстостенного резинового баллона.
Мы полагаем, что вакуум-способ имеет преимущества перед пинцетным. Экспериментально установлено, что сила присасывания чашечки эризофака к хрусталику составляет 20—50 г [Villaseca А., 1956]. Следовательно, она значительно больше, чем при пиндетной методике (5—8 г), и ее вполне достаточно для извлечения хрусталика. Кроме того, эризофак по сравнению с пинцетом создает более выгодные условия распределения нагрузки на большую поверхность капсулы хрусталика.
При использовании эризофака разрывы капсулы хрусталика встречаются значительно реже, чем при использовании пинцетов, а визуальные результаты более высокие [Шмелева В. В., 1963, 1981; Смеловский А. С., 1965; Perez A., Llorca J., 1947; More-au A., 1963]. Применяя эризофак и распределяя силу тяги по поверхности капсулы, удается извлекать хрусталик в основном за счет тракции. При пинцетном методе это часто приводит к разрыву капсулы. Отсюда стремление для отрыва связок использовать крючки, шпатели, но они оказывают значительное давление на глаз и увеличивают частоту витреальной потери. Наоборот, выведение хрусталика за счет тракции при вакуум-способе оказывает меньшее давление на глаз в ходе операции, в связи с чем реже наблюдается потеря стекловидного тела. По данным В. В. Шмелевой (1963), она наблюдалась всего в 3,7% случаев. Исходя из этого, некоторые авторы предлагали производить вакуум-экстракцию во всех случаях старческой катаракты [Perez A., Lorca J., 1947; Doienek A., Postelka 2. К, 1962].
Н. А. Пучковская (1965), напротив, считает этот способ наиболее травматичным, так как позади роговицы вводится довольно большой инструмент, который легко повреждает эндотелий и десцеметову оболочку, что, по мнению автора, нередко вызывает серьезные последствия. В. В. Шмелева (1970) не рекомендует эризофак только в .случаях дряблой капсулы. Впервые эризофак с баллоном Белла применил П. Е. Тихомиров (1956), но он извлек только 13 из 26 катаракт, что связано с недостаточной присасывающей силой резинового баллона. В. В. Шмелева (1963) в результате 408 операций, выполненных отечественным эризо-факом, во всех случаях получила остроту зрения 0,3—1,0. Разрыв капсулы хрусталика отмечен только в 14, потеря стекловидного тела — в 15 случаях.
Х. Мерджанов и соавт. (1961) применили в качестве присасывающего инструмента водяной насос, присоединенный к водопроводному крану, а также эризофак, сделанный из пункцион-ной иглы, на конце которой прикреплена круглая ложечка с внешним диаметром 3—5 мм для различных моделей. На 143 операции авторы наблюдали разрыв капсулы в 13 случаях (12,6%), потерю стекловидного тела в 7 (5%). К сожалению, в работе не приводится острота зрения после операции.
В доступной литературе мы не нашли сообщений о возможности применения вакуум-способа в микрохирургии катаракт. Полагаем, что может быть использована разработанная нами методика. Для создания вакуума мы применили отечественный электроотсасыватель (рис. 19) и сконструировали специальные ложечки-насадки к нему (рис. 20). Техника операции описана нами ранее [Смеловский А. С., 1962, 1967, 1968]. Вакуум-экстракция катаракты производилась нами в основном в 1961—1964 гг. без применения микроскопа. На 111 операций разрыв капсулы хрусталика отмечен в 4 глазах (3,6%), потеря стекловидного тела — в 21 (18,9%), отслойка хориоидеи — в 3 (2,7%), ирит или иридоциклит в 12 (10,8%), выпадение радужки в 5 (4,5%). У 48 больных (43%) при выписке острота зрения с коррекцией была равна 0,3—1,0, у 55 (50%) —0,1—0,2, у 8 (7%) — ниже 0,1. При отдаленных наблюдениях до 3 лет повышение остроты зрения на 0,1—0,7 отмечено у 44 из 56 больных. У 12 оперированных острота зрения не изменилась. По нашим данным, эризофакия — технически более сложный способ, чем, например, криофакия или операции с ферментативным зонулолизисом. Эризофакия не имеет каких-либо существенных преимуществ в отношении исхода операции, поэтому показания к применению этого способа, по нашему мнению, должны быть сужены. Он может найти применение как способ выбора при неосложненной старческой катаракте с ненатянутой капсулой хрусталика.
Рис. 19. Общий вид системы для вакуум-экстракции катаракты.
1 — ложечка-насадка с ручкой; 2 — соединительная резиновая трубка с надувной манжеткой; 3 — металлический наконечник; 4 — резиновые трубки; 5 — стеклянный сосуд; 6 — электромотор; 7 — компрессор; 8 — патрубок; 9 — штуцер; 10 — регулирующий винт; 11 — шнур со штепсельной вилкой; 12 — выключатель; 13 — клеммы заземления.
Рис. 20. Модели ложечек-насадок для вакуум-экстракции катаракты. а — органическое стекло; б — латунь; в — золото; г — серебро. Цифры без скобок — внешний диаметр и высота ложечек, цифры в скобках — внутренний диаметр и высота ложечек.