Криофакия

Криофакия, разработанная в 1961 г. Т. Krwawicz, быстро стала популярной среди офтальмохирургов многих стран. Не будет преувеличением сказать, что криоэкстракция — наиболее широко применяемый способ извлечения хрусталика в капсуле. Основными преимуществами криофакии перед другими способами интракапсулярной экстракции являются простота методики, наибольшая, чем при всех других способах, прочность фиксации хрусталика, а следовательно, возможность снижения до минимума числа случаев разрыва капсулы хрусталика и связанных с этим неудач [Пучковская Н. А., 1965; Шмелева В. В., 1966; Чередниченко В. М. 1968, 1977; Kelman С. D., Cooper I. S., 1963; Fanta Н., 1970; Jaffe N. S., 1972, 1973, и др.].

Экспериментально установлено, что наиболее прочная спайка криофака с хрусталиком происходит при температуре —30 —70°С [Казанец Л. И., 1966, 1967,~ и др.]. При более высокой или низкой температуре условия для возникновения спайки ухудшаются, а при температуре —80°С спайка фактически не образуется [Магомаева Б. М., 1965; Казанец Л. И., 1967]. Однако есть указания на то, что для удаления хрусталика из глаза достаточно получить на конце криофака температуру —20°С [Шмелева В. В., 1970]. При криоэкстракции хрусталик легко отрывается от цинновой связки и выводится из глаза благодаря тому, что между криозондом и хрусталиком возникает значительная сила сцепления (от 40 г до 250 г) [Шмелева В. В., Лясковская Л. Д., 1967; Kelman С. D., Cooper I. S., 1963]. Эта сила фиксации существенно больше, чем сила, удерживающая хрусталик в глазу (17—18 г). Большая сила сцепления криофака с хрусталиком обусловлена тем, что при криоэкстракции возникает спайка инструмента не только с капсулой хрусталика, но и с частью его кортикального слоя, а это при тракции часто предотвращает разрыв капсулы. Наиболее сильное примораживание (сила сцепления до 150—300 г) при криофакии можно получить, прикладывая предварительно смоченный конец криозонда к слегка влажной сумке хрусталика [Шоттер Л. X., Герасимова А. В., 1968]. Для создания оптимальных условий экстракции неосложненных катаракт длительность криоаппликации, по мнению Г. Д. Замбулидзе (1969), должна быть равна 3 с. Это обеспечивает силу сцепления, превышающую силу, удерживающую хрусталик в глазу, в 2 раза. Для удаления осложненных катаракт требуется большая сила фиксации, поэтому длительность криоаппликации увеличивают до 10 с.

Первый криоэкстрактор, предложенный Т. Krwawicz, представляет собой медный никелированный стержень в форме заточенного карандаша с маленьким шариком на конце конуса. Для защиты рук хирурга от действия низкой температуры тело инструмента заключено в пластмассовую оболочку. Во избежание примораживания к окружающим тканям коническую часть криоэкстрактора обматывают шелковой нитью или покрывают слоем полиэтилена. Криофак охлаждают в серебряном стаканчике с метиловым спиртом, а сам стаканчик погружают на 10 мин в массу сухого льда — сжиженного углекислого газа.

В. Големинова (1962) и В. В. Шмелева (1963), указывая на недостаточное охлаждение криоэкстрактора в способе Крвавича, предложили помещать криофак в пакеты с сухим льдом. В. Т. Парамей и А. Т. Козлов (1963) усовершенствовали криоэкстрактор, заключив в патрон его стержень, вокруг последнего имеется оперение из алюминиевых волокнистых пластинок. На патрон надет съемный эбонитовый чехол. При зарядке такого криофака в патрон вводят из баллона сжиженный CO2 и 5 мл этилового спирта. В широкой клинической практике крио-экстракции используются модели криофаков, охлажденных различными агентами: сухой углекислотой [Горбань А. И., Ушаков Н. А., 1964; Чутко М. Б., Зумбулидзе Г. Д., 1964; Водовозов А. М., 1966; Абрамов В. Г., Пимашин А. Ф., 1967; Шоттер Л. X., Герасимова А. В., 1968; Стрижак М. П., 1971, и др.], жидким азотом [Магомаева Б. М., 1956; Kelman С. D., Cooper I. S., 1963, и др.], фреоном [Sudarsky R. D. et al., 1965], жидким хлорэтилом [Прокопенко В. П., 1966], дихлородифлуоро-метаном [Covelli В. А., 1970]. В некоторых моделях криофаков охлаждение достигается смесью углекислоты в виде снега с метиловым [Krwawicz Т., 1963], этиловым [Парамей В. Т., Козлов А. Г., 1963; Томилова Л. И., 1975] или пропиловым [Курсиков А. П., 1967] спиртом. В криофаке R. D. Sudarsky (1966) и других сходных с ним инструментах охлаждение происходит в момент выпуска фреона-22 из маленького баллончика в ручке криоэкстрактора. Недостатками инструмента являются однократность использования и слишком большой диаметр рабочей площадки. Эти дефекты устранены в криофаках подобного типа, которые можно быстро размораживать нажатием кнопки.

Для микрохирургии катаракт очень удобен газовый криоэкстрактор «Amoils» (фирма «Keeler», Англия), который имеет тонкие наконечники, охлаждающиеся только на своей концевой площадке, обеспечивающий быстрое размораживание электроподогревом. Этот аппарат мы считаем наилучшим из доступных в настоящее время.

И. X. Полтинников и Е. А. Коленко (1964) предложили крио« экстрактор, работающий по принципу понижения температуры на одной из двух пластин биметаллического спая при прохожде, нии через них электрического тока. Такой инструмент можно в. течение нескольких минут подготовить к работе, а в случаях примораживания к роговой или радужной оболочке — за несколько, секунд разморозить.

Для точного определения температуры наконечника криофака можно использовать приспособление, состоящее из датчика-, температуры и контрольного прибора [Чередниченко В. М., 1967].

Применяются криофаки, являющиеся комбинацией криозонда с ретрактором радужной оболочки или со специальным пинцетом для оттягивания радужки и отведения роговой оболочки, что позволяет хирургу оперировать без ассистента [Eisner G:, 1970; Amoils S. P. et al., 1971; Donvas N. G„ 1973].

Предложен переносной контейнер для одновременного охлаждения 10 криоэкстракторов сухим льдом углекислоты [Федоров М. Ф., 1969].

Мы использовали три криофака. Применяя криоэкстракцию с 1964 г. в первое время применяли криофак модели Замбулидзе [Чутко М. Б., Замбулидзе Г. Д., 1964], наибольшие габариты и масса которого делают его весьма удобным в работе (рис. 21). Цилиндр шприца заполняют углекислотой, при этом медный наконечник быстро охлаждается.

В дальнейшем в течение ряда лет мы использовали стержневой и поршневой криоэкстракторы моделей 326 и 327, выпускаемые объединением «Красногвардеец» (рис. 22). Преимуществами их перед нейлоновым криофаком считаем более удобный способ охлаждения (сжиженный углекислый газ) и меньший диаметр. Оба заводских криофака обеспечивают рабочую температуру конца наконечника в диапазоне 25—42°С. В настоящее время мы работаем с технически более совершенным криоэкстрактором (рис. 23).

Мы не ставили задачу дать сравнительную оценку многочисленных моделей криофаков, так как большинство из них не использовали в работе, а почти каждый автор отмечает в основном положительные качества своего инструмента и негативные стороны других. Определенное значение при выборе модели криоэкстрактора имеет индивидуальный опыт офтальмохирурга.

Многие офтальмологи, подчеркивая простоту методики и хорошие результаты, рекомендуют широкое применение криоэкстракции катаракты [Бирич Т. В., Гордон Н. Б., 1963; Абрамов В. Г., Медова Г. В., 1967; Брошевский Т. П., Монахова В. В., 1967; Смеловский А. С., 1968, 1970; Шмелева В. В., 1970; Корнилова А. Ф. и др., 1970; Кондрацкий В. Ф., 1974; Krwawicz Т., 1961, 1963; Maumenee А. Е. et al., 1970, и др.]. Ряд авторов отмечали, что, несмотря на простоту техники, криофакия дает значительный процент осложнений, которые небезопасны для зрительных функций [Водовозов А. М., Карпова Л. П., Перельман С. А., 1965; Малаханова П. А., Бартош Г. П., 1966; Поляк Б. Л. и др., 1966; Шульпина Н. Б., 1966; Смеловский А. С., 1968, 1970; Субботина Т. Ф., Шураев А. Ф., 1970; Кулжинская Г. П., 1970; Лысенко Т. А. и др., 1970; Fanta П., 1970]. В связи с этим необходимо обращать особое внимание на тщательную подготовку больных к операции, синхронность взаимодействий хирурга и ассистента. Все этапы операции, особенно отрыв хрусталика от цинновой связки, лучше выполнять под микроскопом и очень деликатно. Известны осложнения, присущие только криофакии.

Наиболее серьезным из них следует считать так называемый экстракционный циклит [Водовозов А. М. и др., 1965; Абрамов В. Г., Артамонов В. П., 1973], связанный с травматизацией цилиарного тела во время отрыва хрусталика от цинновой связки. Такой циклит обычно возникает на 5—6-й день после операции. Для него характерны вялое течение, появление или усиление перикорнеальной инъекции и болей в глазу, гипотония, отсутствие клинически заметного вовлечения в процесс радужной оболочки. При биомикроскопии в переднем отделе стекловидного тела обнаруживаются фиксированные мелкие коричневые узелки. У некоторых больных экстракционный циклит сопровождается отложением экссудата на передней поверхности стекловидного тела и образованием задних синехий. Иногда процесс заканчивается полным заращением зрачка. Чаще экстракционный циклит купируется медикаментозно в течение 2—3 нед. В тяжелых случаях процесс длится месяцами. Иногда приходится производить даже энуклеацию глаза. На 1500 операций криоэкстракции неосложненных катаракт в 30 случаях (2%) мы наблюдали экстракционный циклит, закончившийся благоприятно.

Другим специфическим осложнением криофакии является примораживание к охлажденному инструменту роговой оболочки, склеры, швов, радужной оболочки. По данным литературы это осложнение отмечается в 0,7—13% операций [Чередниченко В. М., Чернова А. И., 1966; Абрамов В. Г., Медова Г. В., 1967; Дмитриев М. А., Гайдукова Э. А., 1968; Кулжинская Г. И., 1971; Davies F. G., 1965; Vancea P., Calin A., Vancea P. P., 1968, и др.]. Мы наблюдали его в 0,5% случаев микрокриофакии. Примораживание криофака к склере, роговой оболочке, швам не приводит к серьезным последствиям и устраняется путем инстиллядии изотонического раствора натрия хлорида или отделения тканей глаза шпателем.

Примораживание радужной оболочки — более серьезное осложнение. В этом случае может произойти отрыв ее с последующим кровотечением, вплоть до гемофтальма [Абрамов В. Г., Артамонов В. П., 1973]. Мы наблюдали 8 таких случаев, из них 6 с иридодиализом и гифемой. Т. Krwawicz (1963) при возникновении этого осложнения отделяет радужку шпателем. В. В. Шмелева (1963), В. Г. Абрамов и В. П. Артамонов (1973) использовали для отмораживания теплый изотонический раствор натрия хлорида. Этот способ применялся и в нашей клинике. При повторном примораживании радужной оболочки показана иридэктомия, так как в дальнейшем облитерируются сосуды радужки, сморщивается ее строма и смещается зрачок [Алексеев Б. Н., 1966].

Для защиты радужной оболочки от примораживания при круглом зрачке мы, как и большинство офтальмохирургов, пользуемся ирисретракторами. С применением последних примораживание радужки не наблюдали. Это осложнение чаще встречается в период освоения криоэкстракции. Наконец, при пользовании термоэлектрическим криозондом может наблюдаться местный электрический шок, вследствие короткого замыкания в инструменте.

В связи с нередкими осложнениями криофакии многие офтальмологи рекомендуют производить ее по показаниям и главным образом у лиц в возрасте старше 55 лет при выраженной атрофии стромы радужной оболочки, когда циннова связка непрочная, при набухающих, осложненных катарактах, надрывах передней капсулы, подвывихах хрусталика, наличии в хрусталике ранее не удаленного магнитного или амагнитного инородного тела [Н. А. Пучковская, 1965; Шмелева В. В., 1965; Смеловский А. С., 1970; Смольянинова Л. М., 1972; Абрамов В. Г., Артамонов В. П., 1973; Бастриков Н. И., 1974; Fasanella Р. М., 1967, и др.]. Есть мнение, что криофакия противопоказана: 1) при осложненных катарактах у лиц моложе 50 лет; 2) при врожденных катарактах у больных моложе 25 лет; 3) при травматических катарактах (так как они часто сочетаются со спаечными процессами в глазу); 4) на единственном глазу при высокой миопии [Чередниченко В. М., 1968; Fanta Н., 1970]; 5) при катарактах у больных диабетом; 6) при бурой и черной катаракте в случае осложненной миопии [Бочкарева А. А., 1975].

При резистентной зонуле недостаточно лишь передней зонулотомии, при выведении хрусталика рекомендуется шпателем поэтапно отделять заднюю порцию волокон и гиалоидокапсулярную связку. В противном случае излишнее натяжение влечет за собой потерю стекловидного тела [Бастриков Н. И., 1974; Моналова В. В., 1974; Бочкарева А. А., 1975]. С целью облегчения разрыва цинновой связки, особенно в возрасте моложе 60 лет, и сокращения количества осложнений некоторые авторы рекомендуют сочетание криофакии с ферментативным зонулолизисом [Малаханова Н. А., Бартош Г. П., 1966; Нечаева Е. А., 1966; Чередниченко В. М., 1968]. При этом отмечается уменьшение количества осложнений в З,5 раза по сравнению с «чистой» криофакией.

криоэкстрактор Замбулидзе
Рис. 21. Криоэкстрактор Замбулидзе.
Рис. 22. Криоэкстракторы.
а — поршневой; б — стержневой.
Рис. 23. Общий вид криоэкстрактора Amoils фирмы «Keeler» (Англия).