Способ основан на протеолитическом фибролитическом действии альфа-химотрипсина — деривата фермента трипсина, который вырабатывается из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Впервые для экстракции катаракты предложил разрушать циннову связку с помощью этого фермента J. Barraquer в 1958 г. В дальнейшем способ нашел многочисленных сторонников как у нас в стране, так и за рубежом.
Особенности экстракции катаракты с применением фермента следующие. После вскрытия глазного яблока в заднюю камеру через зрачок или базальную колобому радужки с помощью шприца и тупоконечной, слегка изогнутой канюли вводят 0,3— 0,5 мл раствора альфа-химотрипсина в концентрации 1: 5000. Затем края раны и конъюнктивальный мешок обильно промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Через 1—2 мин после введения фермента циннова связка разрушается, хрусталик становится более шарообразным и перемещается несколько вперед. Камеры глаза тщательно промывают изотоническим раствором натрия хлорида, чтобы удалить препарат. После этого хрусталик довольно легко извлекают из глаза двумя шпателями [Поляк Б. Л., Ушаков Н. А., 1963] или легким надавливанием ложечкой Давиэля на склеру у лимба снизу [Данилевский И. А., Веремеенко К. Н., 1961; Протопопов Б. В., Мурзин А. А., 1961; Смирнов И. В., 1961], эризофаком [Barraquer J., 1958], капсульным пинцетом [Магильницкий Г. Г., Фербер Б. М., Холмецкая Р. М., 1961], криоэкстрактором [Малаханова Н. А., Бар-тош Г. П., 1966; Нечаева Е. А., 1966; Paufique L., Charleux J., 1974].
При комбинированной экстракции катаракты с применением фермента вообще не следует вводить лишних инструментов в переднюю камеру глаза и выводить хрусталик двумя шпателями. При круглом зрачке мы используем с этой целью ирисретрактор и шпатель. Для зонулолизиса можно применять различные аналоги альфа-химотрипсина, например кимотраз в той же концентрации [Walser Е., 1958] или 1% раствор трипсина [Протопопов Б. В., Мурзин А. А., 1961].
По мнению J. Barraquer (1958), химотрипсин обладает специфическим протеолитическим действием на циннову связку и при контакте с ней растворяет ее полностью или частично, не влияя на остальные ткани глаза. Однако в литературе имеются сообщения о том, что фермент действует протеолитически также на стекловидное тело [Salmoni D., 1959], глубокие слои роговой оболочки [Appelnans М., Michiele J., 1959] и другие оболочки глаза [Чередниченко В. М., 1969; Scheie Н. G., 1960].
Поскольку циннова связка полностью ферментом не лизируется [Leydhecker W., 1961], предполагается, что при кратковременном нахождении в глазу химотрипсин лизирует в первую очередь связи между волокнами цинновой связки и сумкой хрусталика [Поляк Б. Л., Ушаков Н. А., 1963; Чередниченко В. М., 1968; Bedrossian R., 1959], а также в какой-то степени гиалоидно-капсулярную связку. Некоторые авторы не ограничивали показания к ферментативному зонулолизису [Данилевский И. А., Веремеенко К. Н., 1961; Протопопов Б. В., Мурзин А. А., 1961; Нахминович И. М., 1964; Williamson D. Е., 1975]. Отмечаются вполне удовлетворительные отдаленные результаты операций [Холмецкая Р. М., Фербер Б. М., 1966].
Существенными преимуществами этого способа операции перед другими являются отсутствие тракционного момента и возможность исключения введения в переднюю камеру глаза инструмента для выведения хрусталика, который может травмировать эндотелий роговицы. Однако ряд офтальмологов указывают на осложнения, связанные с протеолитическим действием фермента на ткани глаза. К ним относят замедленное заживление катарактального разреза, замедленное восстановление передней камеры глаза, длительно выраженный десцеметит, размывание пигмента радужной оболочки и частичную атрофию ее ткани, более частую отслойку хориоидеи [Магильницкий С. Г., и др., 1961; Смирнов И. В., 1963; Бедило В. Я., 1966, и др.]. Однако эти осложнения можно предупредить тщательным вымыванием раствора фермента и закрытием раны роговично-склеральными швами и конъюнктивальным лоскутом [Barraquer J., 1961, 1962; Hoffmann Н., 1963].
Установлено, что натянутая циннова связка быстрее разрушается химотриисином, в связи с чем предлагается во время операции использовать кольцевой компрессор. При этом время пребывания фермента в глазу сокращается до 1 мин [Бедило В. Я., 1976]. Ряд офтальмологов считает зонулолизис показанным больным катарактой в возрасте от 20 до 60 лет [Поляк Б. Л., Ушаков Н. А., 1963; Пучковская Н. А., 1965; Castroviejo R., 1967; Fasanella P. М., 1967, и др.]. Возражения против применения фермента в более молодом возрасте основаны на том, что в связи с высокой прочностью цинновой связки и наличием гиалоидно-капсулярной связки в этом возрасте при операции часто наблюдается потеря стекловидного тела [Пучковская Н. А., 1966; Kurz J., 1960, и др.]. Нельзя не согласиться с предложением не вводить фермент лицам старше 60 лет, так как относительная слабость цинновой связки в этом возрасте позволяет удалять хрусталик в сумке и без применения химотрипсина [Kara Н., 1960; Townes С. D., 1960; Barraquer J., 1961].
Есть мнение, что зонулолизис следует использовать лишь в случаях двусторонних, медленно созревающих катаракт с низкой остротой зрения на обоих глазах.
Если экстракция катаракты может быть выполнена без применения фермента, то лучше его не использовать [Шмелева В. В., 1981]. Учитывая возможность повреждающего действия фермента на ткани глаза, мы также считаем целесообразным производить зонулолизис как операцию выбора у лиц в возрасте от 20 до 60 лет с врожденными, травматическими, осложненными (диабетические, в глаукоматозных глазах, при высокой миопии) незрелыми катарактами. У 54 из 66 больных, оперированных в нашей клинике по названным показаниям, достигнута острота зрения 0,5—1,0. В послеоперационном периоде отмечены гифема в 6 глазах, отслойка хориоидеи — в 3, иридоциклит — в 3, частичный гемофтальм — в одном, эндофтальмит — в одном глазу. Полученные удовлетворительные результаты подтверждают целесообразность определенных нами показаний к операции, хотя они не исключают и более широкого ее применения.
Зонулолизис не показан при вывихах и подвывихах хрусталика [Поляк Б. Л., Ушаков Н. А., 1963], катарактах детского возраста, осложненных с наличием задних синехий, эндотелиальной дистрофии роговой оболочки [Fasanella Р. М., 1967].