Послеоперационная инфекция по статистике наблюдается в 0,25—1,3% случаев криофакии [Субботина Т. Ф., Шураев А. Ф., 1970; Кулжинская Г. И., 1972; Bonamour G., Rover J., 1973; Allen H., Mangiaracine А. В., 1974; Allen H. F., 1978]. По нашим данным, это осложнение встречается в 0,8% случаев обычной криоэкстракции и в 0,7% — при микрокриофакии.
Послеоперационная инфекция может быть двух видов: экзогенная, возникающая чаще на следующий день после операции, и эндогенная, начинающаяся на 7—9-й день. Инфекцию чаще всего вызывают стафилококк, пневмококк, простейшие. Экзогенная инфекция развивается при инфицировании раны со стороны конъюнктивы, слезных путей в момент операции и проявляется резкими болями, отеком и гиперемией век и слизистой оболочки глазного яблока, гнойной инфильтрацией краев (они могут быть серого цвета) раны и области швов, резким отеком эндотелия роговой оболочки, помутнением водянистой влаги, гипопионом, сужением зрачка, изменением цвета радужной оболочки. Позднее в области зрачка появляется гнойный экссудат, развивается картина эндо- и панофтальмита [Золотарева М. М., 1964; Рабинович М. Г., 1965; Fasanella Р. М., 1967].
Эндогенная инфекция распознается по появлению экссудата в области зрачка, гипопиона и других симптомов гнойного иридоциклита, сопровождающегося вовлечением в процесс глубоких сред глаза. К причинам ее относят повышенную восприимчивость организма к инфекции при диабете, болезнях печени, алкоголизме, бронхите, длительном применении кортикостероидов, сниженной резистентности организма (фурункулез) в пожилом возрасте. Такая инфекция возникает при пневмонии, наличии гнойного очага в организме или фокальной инфекции в полости рта, носоглотке, придаточных пазухах носа, предстательной железе, гинекологической сфере.
Приступая к лечению в случаях экзогенной инфекции, целесообразно немедленно снять швы, которые могут быть не только источником, но и местом скопления инфекции. Следует сделать посев из области раны для исследования патогенной флоры на чувствительность к антибиотикам [Шмелева В. В., 1976; Fasanella P. М., 1967]. Полезны промывание передней камеры глаза, введение под конъюнктиву и в стекловидное тело растворов антибиотиков широкого спектра действия, а также последующие частые инстилляции их в сочетании с миотиками или мидриатиками в зависимости от показаний. Особенно эффективны вводимые субконъюнктивально гентамицин, цепорин и другие антибиотики, обладающие высокой проницаемостью и широким спектром действия. Препарат вводят ежедневно по 10—20 мг в течение 10 дней.
До выявления результатов посева следует начать интенсивное общее лечение антибиотиками широкого спектра действия, сульфаниламидами, уротропином, кортикостероидами (местное и общее лечение). Необходимо учитывать проницаемость гематоофтальмического барьера. Пенициллин и стрептомицин при внутримышечном введении в полость глаза почти не проникают [Rycroft М., 1945]. Лучшей проницаемостью обладают сульфаниламиды, антибиотики широкого спектра. Для повышения проницаемости гематоофтальмического барьера целесообразно вводить внутривенно 5—10 мл 40% раствора уротропина через 10 мин после инъекции антибиотика [Шмелева В. В., 1981]. Из антибиотиков следует применять внутривенно морфоциклин по 150 000 ЕД 2 раза в сутки или гентамицин по 500 000— 750 000 ЕД также 2 раза в сутки. Последний растворяют в 30—40 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и медленно вводят в вену. При введении гентамицина капельным методом 500000 ЕД его растворяют в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида [Морозов В. И., Яковлев А. А., 1982].
Для быстрого и эффективного действия антибиотиков рекомендуют вводить их внутриартериально. Так, А. А. Южаков (1982) предлагает при тяжелой глазной инфекции вводить антибиотики широкого спектра действия (цепорин, гентамицин) непосредственно в верхнеорбитальную артерию; отсюда препарат поступает в глазничную артерию, а затем во все ткани глаза. В таких случаях автор рекомендует также с учетом чувствительности к тому или иному антибиотику выделенной в посевах микрофлоры вводить препарат в переднюю камеру глаза или в стекловидное тело (например, неомицин в дозе 1000—2000 ЕД, мономицин по 1000—2000 ЕД, гентамицин по 0,4 мг в объеме 0,1—0,2 мл раствора). Все это позволяет значительно улучшить исходы тяжелого осложнения. При затяжном процессе целесообразно чередовать антибиотики, добавляя антигрибковые препараты, кортикостероиды, аутогемо- и витаминотерапию. Из антибиотиков в таких случаях наиболее активны беталактамины или цефалоспорины (цепорин, цепорексин), которые малотоксичны и хорошо проникают в ткани. Применяют также рифампицин, который особенно эффективен в отношении стафилококка и большинства грамотрицательных микробов, линкомицин, торбомицин, хлорамфеникол [Hervouet F., 1976]. Хороший эффект дает комбинация двух антибиотиков, например, гентамицина и оксациллина [Baum J. L. Rao G. 1976].
При отсутствии положительной динамики после 3—4-дневного лечения необходимо эвакуировать гнойный экссудат из полости глаза [Шмелева В. В., 1976]. В настоящее время витреоэктомия при эндофтальмите производится в первые часы после его обнаружения [Бордюгова Г. Г., 1973; Быков В. П., 1981]. В. В. Волков и соавт. (1974) считают, что при отчетливых признаках формирования внутриглазного абсцесса показаны вскрытие его через лимбальный разрез и возможно более радикальное освобождение глаза от гноя (витреопусэктомия). В подобных случаях целесообразно проводить также витреоэктомию ультразвуковыми аппаратами [Южаков А. М., 1982]. Если экссудат в передней камере рецидивирует, то парацентез с промыванием камеры следует повторять многократно. Процесс может купироваться, но остаются помутнение роговой оболочки в месте разреза или пленка в области зрачка, витреальные шварты, отслойка сетчатой оболочки. Если глаз теряет зрительные функции и атрофируется, то для предупреждения симпатического воспаления его удаляют. При панофтальмите производят эвисцерацию.
Для предупреждения послеоперационной инфекции необходимы тщательное обследование больного перед операцией и профилактическое лечение очагов инфекции, вызванных указанными общими и глазными заболеваниями. G. Bonamour и J. Royer (1973) отмечают, что для соблюдения асептики важны полная стерилизация операционной и инструментария, обследование хирургов для исключения хронических заболеваний. В предупреждении инфекции большая роль отводится предоперационной и послеоперационной подготовке и лечению больных.