Почки и система крови

Общие данные об изменениях системы крови при заболеваниях почек

Постоянство клеточного состава периферической крови обусловлено сложной системой координации процессов кроветворения и кроверазрушения. При этом дифференциация клеток крови, их созревание, выход в сосудистое русло и разрушение зависят от многообразных влияний. Существенное значение для состава периферической крови может играть соотношение между форменными элементами и плазмой, которое изменяется при различных перераспределительных реакциях вследствие выхода форменных элементов из депо, а также при дегидратации тканей и отеках. Изменения в системе крови при заболеваниях почек связаны с нарушениями функции других органов и систем, особенно в стадии почечной недостаточности. Однако открытие специфического гуморального фактора, регулирующего эритропоэз, — эритропоэтина, привлекло внимание к почкам как к органу, непосредственно участвующему в продукции или активации этого гормона.

Действительно, при заболеваниях почек чаще всего имеют место изменения эритроцитарного состава крови, на что обратил внимание Christison еще в 1841 г. Развитие анемии в стадии почечной недостаточности столь закономерно, что длительное время эту анемию связывали исключительно с нарушением экскреторных функций почек и токсическим влиянием продуктов азотистого обмена на костный мозг. Вместе с тем, умеренно выраженная нормохромная анемия может выявляться уже в течение острого нефрита, а также при хронических заболеваниях почек в период их достаточной функции (Misske, Otto, 1936; Д. П. Смирнов, 1956; М. С. Вовси, 1960). Прогрессирующее малокровие иногда является одним из первых проявлений хронического пиелонефрита, что позволило выделить «анемическую» форму этого заболевания (Beubi, 1954, 1960; Г. Маждраков, Н. Попов, 1965).

Наличие анемии может даже приобретать прогностическое значение. Так, по наблюдениям Brown и Both (1923), из числа больных хроническим диффузным гломерулонефритом с содержанием гемоглобина ниже 60 ед. по Сали погибло в течение 2 лет 85% больных, тогда как с нормальным содержанием гемоглобина — 18%. Следует отметить, что почки очень чувствительны к недостаточному содержанию кислорода и снижение количества гемоглобина сопровождается прежде всего нарушением деятельности канальцев. В физиологических условиях содержание кислорода в венозной крови почек постоянно повышено по сравнению с венозной кровью, оттекающей от других органов. По данным нашей сотрудницы В. И. Войткевич, насыщение кислородом крови из v. renalis здоровых собак (полученной в условиях хронического опыта через вживленную канюлю) составляет 81 ± 1 %, а из v. safena magna — 65 ± 3%. При тяжелых и длительных анемических состояниях наблюдается поражение почек («анемическая почка»), выражающееся главным образом в снижении их концентрационной функции. Таким образом, при заболеваниях почек появляется «порочный круг» — нарушение деятельности почек сопровождается развитием анемии, которая в свою очередь ухудшает функциональное состояние почек.

Анемия при заболеваниях почек чаще всего нормохромная и номоцитарная, реже — гипохромная и в виде исключения — гиперхромная и макроцитарная (Г. А. Алексеев, 1953; Leikin, 1964; Амбурже с соавт., 1965). Разнообразие морфологических изменений эритроцитов косвенно свидетельствует о множественности патогенетических факторов, могущих обусловить развитие анемии при заболеваниях почек. Вместе с тем, в отличие от других видов малокровия, при анемиях, связанных с заболеванием почек, эритропоэтин в плазме и моче большинства больных обнаружить не удается (Gallacher и др., 1959; Penington, 1961; Л. И. Идельсон, 1961; Naets, Heuse, 1962, Brown, 1965). Однако наличие эритропоэтина у отдельных больных с уремией свидетельствует о том, что почечная анемия не обязательно сочетается с отсутствием продукции этого гормона (А. Я. Ярошевский, 1963; О. И. Моисеева, 1964; Brown, 1965). Кроме того, по данным, полученным нашими сотрудниками (О. И. Моисеева и С. Ю. Шехтер, 1963,1965; О. И. Моисеева, 1964; Н. Н. Коновалова и О. И. Моисеева, 1967; Н. Н. Коновалова, 1967), плазма больных с нефрогенной анемией нередко тормозит эритропоэз в культуре костного мозга. Тормозящие свойства сыворотки выявляются у части больных с заболеваниями почек без анемии и нарушения почечных функций и поэтому не могут являться следствием токсического воздействия продуктов нарушенного обмена. По-видимому, при заболеваниях почек может иметь место появление в крови ингибитора эритропоэза, влияющего на пролиферацию эритробластов. Изучение ингибиторов эритропоэза началось относительно недавно, и имеющиеся по этому вопросу данные обобщены в монографии «Регуляция эритропоэза» (В. Н. Черниговский, С. Ю. Шехтер,
Помимо анемии, правда, значительно реже, при заболеваниях почек встречается эритроцитоз. Увеличение количества эритроцитов и содержания гемоглобина описано при остром нефрите (М. С. Вовси и Г. Ф. Благман, 1955), геморрагическом нефрозонефрите в лихорадочном периоде (Ш. И. Ратнер, 1962; Г. М. Цыганков, 1963), а также при поликистозе почек, гидронефрозе и гипернефроме (Lawrence, Donald, 1959; С. С. Соболева и Э. 3. Новикова, 1960; Martt, 1961; Schurmeyer, Losse, 1961; Yaworski, Walon, 1963). При одностороннем процессе удаление больных почек сопровождается нормализацией периферического состава крови, что позволило Forsell (1958) высказать предположение о непосредственной связи эритроцитоза с усиленной продукцией эритропоэтина больными почками. В дальнейшем повышение эритропоэтической активности у больных гипернефроидным раком почки, а также при поликистозе и гидронефрозе, действительно, было описано (Rossenbach, Xefteris, 1961; Donati и др., 1963), причем после удаления гипернефромы эритропоэтическая активность плазмы снижалась (Korst и др., 1962). Эритропоэтически активными оказались и вытяжки, приготовленные из опухоли почек (Waldman, Bradly, 1961; Rosse и др., 1963; Hansen, Magid, 1964). Однако эритроцитоз при гипернефроидном раке почки отнюдь не является строго закономерным явлением и, по данным Cohen (1960), наблюдался только в 2,6%; из 205 больных полицитемией гипернефрома была выявлена в 4,4%. Анализируя 800 историй болезни с различными урологическими заболеваниями, Fukushima (1966) выявил эритроцитоз у 1,6% больных, а анемию — у 42,1%, причем у 7% больных она была резко выражена. Таким образом, при самых разнообразных по этиологии и патогенезу заболеваниях почек могут иметь место изменения эритроцитарного состава крови, проявляющиеся чаще анемизацией и реже — эритроцитозом.

Изменения лейкоцитарного состава крови и тромбоцитов при заболеваниях почек менее выражены и непостоянны. Принято считать, что количество лейкоцитов и изменения лейкоцитарной формулы больше зависят от сопутствующей инфекции или токсикоза, чем от самого почечного процесса. Так, при хроническом диффузном гломерулонефрите описаны нормальное содержание количества лейкоцитов (Г. И. Алексеев, 1950; Callen, Limarzi, 1950; Barnett, Eder, 1957), высокий лейкоцитоз (Е. М. Тареев, 1929; Г. Маждраков, Н. Попов, 1965) и лейкопения. При этом встречается увеличение количества эозинофилов и плазматических клеток (Kollert, Paschkis, 1930), а иногда моноцитоз и вакуолизация нейтрофилов. В терминальной стадии хронического нефрита могут иметь место лейкемоидные реакции, которые в зависимости от состояния процессов созревания и пролиферации гранулоцитов протекают с лейкоцитозом или без него (Г. И. Алексеев, 1950; Ф. С. Дрампян, 1961). При хроническом двустороннем пиелонефрите лейкоцитоз наблюдается лишь у тех больных, у которых заболевание протекает с периодическими обострениями инфекции и повышением температуры (А. Я. Пытель и С. Д. Голигорский, 1961). Наиболее часто лейкоцитоз встречается при уремии, когда он достигает 20 000—30 000 в 1 мм 3. При этом изменения лейкоцитарной формулы ограничиваются нейтрофилезом и относительной лимфопенией (Г. И. Алексеев, 1950; Г. Маждраков и Н. Попов, 1965).

Количество тромбоцитов, как правило, колеблется мало, хотя описаны случаи с умеренной тромбоцитопенией (Brown и Roth, 1922; Е. В. Альбова и С. А. Кулакова, 1938) и тромбоцитозом. Функциональная недостаточность тромбоцитов и уменьшение их числа встречаются при тяжелой уремии, независимо от основного процесса, обусловившего ее появление (Andereggen, 1946; Gross и др., 1958; Altschuler и др., 1960; А. В. Мазурин и др., 1966; Costaldi и др., 1966).

При морфологическом изучении пунктата костного мозга при заболеваниях почек обычно находят наиболее выраженные изменения со стороны эритроцитарного ростка, хотя данные о характере этих изменений и противоречивы. Отмечено как уменьшение только числа клеток эритроидного ряда (Nilander, 1935; Daneshek, 1935; Nordenson, 1938; Leitner, 1945; Roskol, 1952; Dietrich, Sartorius, 1960), так и увеличение числа эритробластов на фоне общего уменьшения клеточного состава костного мозга (Laninger, 1938; Scott, 1939; Scheitlin, Frick, 1960) и, наконец, нормальное содержание эритробластов при увеличении числа клеток миелоидного ряда и мегакариоцитов (Callen, Limarzi, 1950).

По данным ряда авторов (Nordenson, 1938; Andereggen, 1946; Г. И. Алексеев, 1950; Д. П. Смирнов, 1956), при хроническом нефрите часто наблюдается замедление созревания эритробластов, реже — гипоплазия и крайне редко — аплазия эритроцитарного ростка. Анализируя механизмы нарушения костномозгового кроветворения при заболеваниях почек, Г. И. Алексеев (1950) на основании динамических наблюдений выделил следующие типовые реакции костного мозга: 1) усиление функции костного мозга с гиперплазией и ускорением процессов созревания; 2) торможение созревания на той или иной стадии; 3) нарушение пролиферации клеточных элементов. Отдельные ростки костного мозга могут давать изолированную реакцию, и соответствие между составом периферической крови, изменениями пунктата костного мозга и функциональными нарушениями почек не всегда имеет место. Анатомически полноценный костный мозг может стать функционально недостаточным, и анемия появляется вследствие нарушения процессов созревания эритробластов при сохраняющейся еще пролиферации клеточных элементов.

Закономерное появление анемии при недостаточной функции почек и необходимость борьбы с ней делают весьма актуальными вопросы патогенеза «почечных» анемий и объясняют стремление исследователей найти тесты для оценки функционального состояния эритропоэза. В настоящее время о функциональном состоянии эритропоэза принято судить по утилизации Fe69 эритроцитами, которая в большинстве случаев у больных с хронической почечной недостаточностью оказывается сниженной (Des Forges, Dawson, 1958; Yoske и др., 1956; Кауе, 1958; Loge и др., 1958; Ragen и др., 1960; Kurojanagi, 1961; Kurtides и др., 1964). При этом содержание железа в плазме больных может быть уменьшено (Кауе, 1958; Kurojanagi, 1961; Rogen и др., 1960), сохраняться нормальным или быть слегка повышенным (Des Forges, Dawson, 1958; Kurtides и др., 1964; Brown, 1965); это позволило считать, что снижение утилизации Fe59 эритроцитами больных непосредственно не связано с недостаточным содержанием железа в их плазме. Вместе с тем, обмен железа может значительно нарушаться у больных с нефротическим синдромом вследствие потери с мочой сидерофилина, транспортирующего железо в костный мозг. По данным нашего сотрудника М. М. Щербы (1965), содержание железа в сыворотке крови больных с нефротическим синдромом составляет в среднем 52,0 ±1,8 мкг%, а выделение железа с мочой превышает норму в 20—50 раз. Избыточное выведение железа и кобальта с мочой описано как при уремии, так и при остром и хроническом нефрите без выраженной почечной недостаточности, и коррелирует со степенью гипопротеинемии и альбуминурии (П. М. Вакалюк, 1968).

Помимо кроветворения, при заболеваниях почек может нарушаться и кроверазрушение (преимущественно эритроцитов). Однако повышенный гемолиз клинически не проявляется ни повышением уровня непрямого билирубина, ни стеркобилина в кале, ни нарушением резистентности эритроцитов (Е. М. Тареев, 1929; Кауе, 1958; Loge и др., 1958). Наличие гемосидероза печени и селезенки у отдельных больных при хроническом нефрите (Volhard, Fahr, 1914; П. М. Вакалюк, 1968) и при хроническом пиелонефрите (Heusler, 1957) не позволяет исключить в этих случаях повышенный гемолиз. Появление гемолиза с характерным ретикулоцитарным кризом после переливания крови описано при остром нефрите без азотемии (Emerson, 1948). Сочетание хронического пиелонефрита с типичной гемолитической анемией (Л. И. Яворковский, 1962) также свидетельствует о возможной патогенетической связи гемолиза с заболеваниями почек. Убедительные данные о наличии повышенного гемолиза у части больных с азотемией получены при изучении продолжительности жизни эритроцитов как посредством метода дифференциальной агглютинации Эшби, так и с помощью меченных Cr51 эритроцитов. Наименьшая продолжительность жизни эритроцитов встречается при хроническом пиелонефрите и оказывается незначительно укороченной при хроническом гломерулонефрите (Friderici, Fischer, 1962; Л. Ш. Садулаев, 1968). Однако повторные исследования, проведенные одному и тому же больному, свидетельствуют, что повышение гемолиза наблюдается не постоянно, а периодически (Loge и соавт., 1958). Подтверждением этого факта могут служить и данные тех исследователей, которые не обнаружили укорочения срока жизни эритроцитов у больных с выраженной азотемией (Kurtides и др., 1964). Следовательно, если нарушение процессов кроветворения в той или иной степени почти всегда имеет место при заболеваниях почек (не обязательно сочетаясь с изменениями периферического состава крови), то повышенное разрушение эритроцитов не является строго закономерным. Имеются сообщения об укорочении срока жизни тромбоцитов, перелитых от доноров больным с почечной недостаточностью (Costaldi и др., 19Б6). Аналогичные данные имеются и в отношении эритроцитов, продолжительность жизни которых в кровяном русле больного укорачивается в 1,5—3 раза (Emerson, Burrows, 1949). В то же время эритроциты, перелитые от больных нефритом с уремией здоровым реципиентам, имели нормальную продолжительность жизни, несмотря на то, что в кровяном русле больного продолжительность их жизни была укорочена (Yoske и др., 1956; Loge и др., 1958; Des Forges, Dawson, 1958). По-видимому, ускоренный гемолиз эритроцитов и быстрое разрушение тромбоцитов в кровяном русле при уремии обусловлены изменением проницаемости оболочки форменных элементов крови под влиянием продуктов резко измененного обмена. Таким образом, не вызывает сомнения, что при заболеваниях почек могут ускоряться процессы разрушения форменных элементов крови и прежде всего эритроцитов.

Поскольку соотношение между форменными элементами и плазмой может играть существенное значение для состава периферической крови, еще в начале столетия возникло предположение о том, что Появление анемии у больных с отеками обусловлено гидремией крови (Grawits, 1911). Уменьшение количества эритроцитов, связанное с динамикой отеков, принято называть ложной анемией. Однако далеко не всегда удается установить зависимость между числом эритроцитов и развитием отека даже при остром нефрите, когда имеет место значительное увеличение массы крови в начале заболевания (С. М. Вовси, Г. Ф. Благман, 1955). Количество эритроцитов может сохраняться нормальным при наличии серозной плеторы, что является, по-видимому, следствием участия различных ауторегуляторных механизмов в поддержании состава крови. Появление «отека крови» с относительным уменьшением числа форменных элементов хотя и возможно при заболеваниях почек, по не является строго закономерным явлением.

Подытоживая общие данные об изменениях в системе крови при заболеваниях почек, следует подчеркнуть, что эти изменения могут касаться всех клеточных элементов периферической крови и костного мозга, но наиболее выражены они со стороны эритрона. За последние годы эти изменения все чаще стали связывать с нарушением эндокринной функции почек с недостаточной продукцией или активацией эритропоэтина больными почками.