Течение хронического гломерулонефрита

Латентная стадия

Рассматриваемая стадия лишена клинической симптоматики и характеризуется наличием изменений в моче, проявляющихся скудной протеинурией, микрогематурией и цилиндрурией. Эти изменения наблюдаются почти постоянно после окончания острого процесса и могут держаться в течение довольно длительного времени, перед тем как окончательно исчезнуть, свидетельствуя о выздоровлении, или же отличаются постоянством, что говорит о переходе процесса в хронический. Определить начало этого перехода в каждом отдельном случае весьма затруднительно. О возможности перехода процесса в хронический принято говорить в тех случаях, когда отмеченные выше изменения в моче сохраняются более года (С. Д. Рейзельман, 1952; М. С. Вовси и Г. Ф. Благман", 1955; Е. М. Тареев, 1958; Rudebeck, 1946; Addis, 1949; Brod, 1964), хотя в то же время приводятся наблюдения, когда мочевой синдром держался в течение нескольких лет и, тем не менее, в дальнейшем наступило полное выздоровление (С. Д. Рейзельман, 1949; Addis, 1949; Keith, Odel, 1953; Reubi, 1960). Подобные случаи наблюдались и нами.

Больная К., 27 лет, больна с апреля 1965 г., когда после охлаждения появились боли в поясничной области и макрогематурия. При исследовании мочи обнаружен белок (1‰), выщелоченные эритроциты и лейкоциты покрывали все поле зрения. Лечилась на дому, соблюдая полупостельный режим и диету типа стола № 7 по Певзнеру. В мае 1965 г. вновь усилились боли в поясничной области и увеличилась гематурия, в связи с чем была госпитализирована в нефрологическое отделение через 54 дня от начала болезни. При исследовании по Аддису—Каковскому обнаружено 3 500 000 лейкоцитов, 5 000 000 эритроцитов и 150 000 цилиндров, умеренное снижение удельного веса мочи при исследовании по Зимницкому (1012—1018); фильтрация по креатину — 114 мл)мин; реабсорбция — 97,8%, фильтрационная фракция снижена до 11,8%. При пункционной биопсии обнаружено: клубочки средних размеров с тонкими развернутыми петлями и умеренной пролиферацией эндотелия капилляров и эпителия капсул; эпителий капсул с крупными отечными ядрами; в просвете капсулы белковый выпот и спущенный эпителий. Канальцы и строма не изменены. Гистологическая картина соответствовала интракапиллярному пролиферативному гломерулонефриту без признаков хронического течения. После 1,5-месячного пребывания в клинике выписана с небольшими, но стойкими изменениями состава мочи (0,5‰ белка; 10—15 эритроцитов в поле зрения — 2,5—3 млн. по Аддису — Каковскому). Эти изменения держались до апреля 1966 г., т.е. в течение года от начала болезни. После этого моча полностью нормализовалась и оставалась нормальной до сентября 1967 г., несмотря на то, что в конце 1966 г. у больной была прервана беременность. Во время последнего диспансерного осмотра установлена вторая половина беременности; какие-либо изменения состава мочи и экстраренальные проявления нефрита отсутствовали.

Нормализация в некоторых наблюдениях длительно существовавшего патологического состава мочи выдвигает вопрос о возможности излечения хронического нефрита на ранних или относительно ранних стадиях, включая те случаи, когда наличие нефрита доказано методом пункционной биопсии (М. Я. Ратнер, М. С. Вовси, 1959; М. Я. Ратнер, 1964). Использование этого метода подтвердило представление Addis о важном значении исследования осадка мочи для диагностики ранней стадии хронического нефрита. Сопоставления, проведенные в нашей клинике И. К. Клеминой, показали, что морфологические изменения, обнаруженные при пункционной биопсии, оказались в случаях хронического нефрита с изолированным мочевым синдромом отнюдь не меньшими, чем в стадии развернутой клинической картины.

Addis ввел подсчет элементов осадка мочи, собранной за сутки, что позволило ему установить наиболее характерные отклонения, из которых ведущее значение он придавал постоянной микрогематурии, интенсивность которой является отражением активности процесса. В дальнейшем точка зрения Addis получила подтверждение в исследованиях Brod и Benesova (1957). При сопоставлении соотношения элементов осадка мочи с активностью процесса по данным биопсии авторам также удалось установить корреляцию между выраженностью гломерулита и уровнем гематурии. К аналогичному выводу приходит и Sarre (1959).

Изолированная микрогематурия не характерна для хронического нефрита; обычно она сочетается с протеинурией с повышенным содержанием в осадке мочи лейкоцитов и цилиндров. В то время как протеинурия встречалась у 99,3% всех наблюдавшихся нами больных, гематурия наблюдалась лишь у 54%, цилиндрурия — у 89,1% и лейкоцитурия — у 29,5% (при остром нефрите она встречается гораздо чаще — в 74%). Данные исследований последних лет свидетельствуют о том, что протеинурия хотя и колеблется в интенсивности, но так же, как и микрогематурия, носит постоянный характер (Wilson, 1963) и составляет в суточном количестве мочи при нефрите более 100 мг (Relman, 1963). X. X. Хусаинов, изучая в нашей клинике колебания суточной потери белка у 50 больных хроническим гломерулонефритом в условиях стандартной диеты с определенным содержанием белка на кг веса, получил данные, позволяющие утверждать, что хотя диапазон колебаний достаточно велик, но протеинурия никогда не исчезает (таблица 23). Наименьшая потеря белка составила 190 мг за сутки.

Таблица 23. Колебания суточной протеинурии (средние данные) у больных хроническим гломерулонефритом в г

Форма нефрита Содержание белка в диете в г/кг веса
0,5—0,6 0,8—1,0 2,0
Латентная с изолированным мочевым синдромом . 0,44—2,16 0,53—1,99 0,73—2,62
Гипертоническая 1,03—3,07 1,11—3,84 1,52—4,11
Отечно-альбуминурическая 3,39—8,64 4,28—7,80 6,11—10,22