Свертываемость крови и ее изменения при диффузных поражениях почек представляют один из новых, но важных разделов нефрологии. Исследования коагулирующих свойств крови продиктованы необходимостью выявления причин, довольно часто встречающихся при хронической почечной недостаточности — геморрагических диатезов и тромбоэмболических осложнений — при амилоидозе почек и острой почечной недостаточности. С другой стороны, современные методы терапии (стероидные гормоны, гемодиализ, вещества, ингибирующие фибринолиз) требуют во избежание осложнений постоянного контроля за системой свертывания крови.
Наконец, в последние годы появились работы (Vassalli и соавт., 1963, 1964, 1965; Worowski и соавт., 1965; Januszko и др., 1966), указывающие на патологическую роль коагуляции в возникновении ряда почечных заболеваний и на роль почек в регуляции процессов свертывания.
Литература по исследованию свертывающей системы крови у больных острым и хроническим диффузным гломерулонефритом представлена единичными работами, результаты которых подчас, противоречивы. Большинством исследователей (Perlick, 1952— 1954, 1959; Beaumont и Himbert, 1954; Jürgens и соавт., 1959; А. В. Мазурин с соавт., 1966; Е. К. Жаворонкова и Е. В. Пинхасик, 1965) обнаружено повышение содержания ингибиторов тромбина, т. е. гепарин-антитромбина, в связи с чем, по мнению Perlick, и развиваются геморрагические диатезы. По данным Jurgens и соавт. (1959), увеличение содержания ингибиторов тромбина происходит при параллельном уменьшении в крови его акцелераторов, причем многие из тормозящих факторов представляют собой антитела. В противоположность приведенным данным Э. Ш. Халфен и С. А. Егоров (1967) у больных хроническим нефритом гипертонического типа констатировали повышение толерантности плазмы к гепарину, т. е. ускорение свертываемости крови, а наблюдавшуюся у больных склонность к геморрагическим проявлениям объясняли повышением проницаемости сосудистой стенки. Содержание фибриногена при нефритах хотя и повышается, но незначительно (А. Я. Ярошевский и Е. К. Жаворонкова, 1966; Э. Ш. Халфен и С. А. Егорова, 1967; Т. Т. Топчубеков, 1968) или концентрация его варьирует в нормальных пределах (Идэ, 1961). Данные McNicol и соавт. (1965) о снижении фибринолитической активности подтверждены исследованиями Э. Ш. Халфена и С. А. Егоровой (1967), О. В. Крутовской (1968), однако А. В. Мазурин и соавт. (1964), С. С. Клюкина и соавт. (1965), И. С. Тиганова и Э. А. Жигалова (1968) у детей с диффузным гломерулонефритом обнаружили высокую фибринолитическую активность при наличии длительной и стойкой гематурии. Интересны, пока еще единичные, сообщения о появлении в крови больных нефритом гепариноподобного антикоагулянта, вызывающего геморрагический диатез (Cetingil и соавт., 1959). Heinze и соавт. (1966) сообщают о 5 случаях легочного кровотечения при гломерулонефрите (Goodpasture-синдром). Патогенез этого синдрома и его отношение к коллагенозам дискутируется, однако отмечено, что такие формы заболевания вызывают быстрое развитие почечной недостаточности. При осложнении диффузного гломерулонефрита нефротическим синдромом наблюдаются более резкие сдвиги в показателях свертываемости с одновременной низкой фибринолитической активностью (С. С. Клюкина и соавт., 1965; Nowak, Zaharska-Markiewicz, 1965). Это снижение идет параллельное повышением уровня холестерина (Balcar-Boron, Ostrowska-Skora, 1962) и в меньшей степени — уровня фибриногена.
Наибольшая частота тромбоэмболических осложнений наблюдается при амилоидозе почек (Л. И. Вильк, 1940; Е. М. Тареев, 1951; А. И. Зеленский, 1963; М. И. Золотова-Костомарова и Р. Е. Кайгородова, 1955; Б. М. Ковалив, 1961). При амилоидном нефрозе наибольшие изменения претерпевает фибринолитическая система: повышается уровень фибриногена плазмы, снижается фибринолитическая активность, часто повышена толерантность к гепарину, увеличено потребление протромбина. Все перечисленные изменения свидетельствуют о наклонности крови к повышенному свертыванию. Повышение уровня фибриногена А Б. М. Ковалив и Н. А. Новосад (1964) считают патогномоничным признаком амилоидного нефроза. По их данным, однако, частота тромботических осложнений у данной категории больных не очень велика: из 200 больных при наблюдении в течение 5—6 лет лишь у 4 возникли тромбоэмболии (причем у 2 из них — тромбоз почечных вен). Наклонность к геморрагическим осложнениям появляется при развитии почечной недостаточности. У больных уремией кровотечения бывают разной локализации и интенсивности (от небольших кожных петехий до кровоизлияний в мозг), но не наблюдаются кровоизлияния в средостение и в перикард (Schreiner, Maher, 1961). Процент геморрагических осложнений широко варьирует (от 15 до 75), но частота геморрагий нарастает в зависимости от тяжести состояния. Изучению причин кровотечений при уремии посвящено большое количество исследований (Е. М. Тареев, 1958; Rath и соавт., 1957; Cahalane и соавт., 1958; Creveld и соавт., 1961; Cheney, Bonnin, 1962; Bonnin, 1964; Schoroter и соавт., 1965; Castaldi и соавт., 1966; von Kaulla и соавт., 1966; Matsumura a. Kaulla, 1966; Czarniecki, 1968). Cheney и Bonnin (1962), суммируя их, указывают на дефекты капилляров, плазменных коагулирующих факторов и пластинок. Хиросэ Кэндзи (1962) особо обращает внимание на частоту кровотечений у больных с тяжелым поражением печени и почек. Однако никто из исследователей (Perlick, 1959; Хиросэ Кэндзи, 1962; Gross и соавт., 1958) не установил взаимосвязь между наклонностью к геморрагиям и уровнем остаточного азота и креатинина в сыворотке больных. Понижение проницаемости капилляров отмечено также далеко не всеми (Lewis и соавт., 1956; Kuhlback, 1957; Hule, Prichystalova, 1958). Kuhlback считает, что степень снижения проницаемости в большей степени зависит от природы основного заболевания (поражение сосудистой стенки при гломерулонефрите и нефросклерозе), а не от тяжести уремии. Цитопения не является главным фактором в возникновении геморрагий и развивается не у всех больных (Lewis и соавт., 1956; Gross и соавт., 1958; von Kaulla и соавт., 1966). Из ведущих причин следует признать функциональную неполноценность тромбоцитов, в результате чего нарушается способность выделять тромбопластиновые вещества (Lewis и соавт., 1956; Gross и соавт., 1958; Cheney, Bonnin, 1962; Willoughby, Sheila, 1961). У функционально неполноценных тромбоцитов снижена ретрактильная способность, адгезивность и уменьшена аггломерация (Perlick, 1959). По данным Lewis и соавт. (1956), в крови больных уремией снижен уровень серотонина и наряду с нарастанием концентрации фибриногена (Хиросэ Кэндзи, 1962; Perlick, 1959) обнаружены повышение антикоагулянтной активности (Gross и соавт., 1958; Ilule, Prichystalova, 1958; Schoroter и соавт., 1965), снижение протромбина, фактора VII, антигепариновой активности (Perlick, 1959; Cheney, Bonnin, 1962; Vavrik, 1964). У большинства больных время кровотечения и свертывания крови все же оставалось в пределах нормальных величин.
Учитывая противоречивость и немногочисленность клинических данных, получаемых совершенно несопоставимыми методами, у больных без почечной недостаточности, мы произвели специальное исследование свертываемости крови у 210 больных с диффузными заболеваниями почек (таблица 35) и у 35 здоровых (в число исследованных не были включены больные с недостаточностью почек).
Таблица 35. Распределение больных по заболеваниям, возрасту и полу
Нозологические единицы | Пол | До 20 лет | 21—40 | 41 — 60 | Старше 60 лет | Всего | |
Острый диффузный гломерулонефрит | |||||||
М | 5 | 15 | 3 | — | 23 | 56 | |
Ж | 5 | 21 | 7 | — | 33 | ||
Хронический диффузный гломерулонефрит | |||||||
М | 7 | 24 | 8 | — | 39 | 71 | |
Ж | 7 | 20 | 4 | 1 | 32 | ||
Нефротический синдром | М | 1 | 11 | 4 | — | 16 | 40 |
Ж | 6 | 11 | 6 | 1 | 24 | ||
Пиелонефрит | М | 1 | 4 | 4 | 1 | 10 | 24 |
Ж | 1 | 7 | 6 | — | 14 | ||
Пиелонефрит в сочетании с гломерулонефритом . | |||||||
М | 3 | 7 | 1 | — | 11 | 19 | |
Ж | 1 | 4 | 3 | — | в | ||
Итого | 37 | 124 | 46 | 3 | 210 |
Изучались: время рекальцификации по Хауэлу, тромбиновое время и свободный гепарин по Сирмаи; содержание фибриногена исследовалось нефелометрическим методом; фибринолитическая активность определялась параллельно в эуглобулиновой фракции и в цельной крови (по Котовщиковой и Кузнику); количество тромбоцитов подсчитывалось в камере. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики (таблица 36, рис. 46).
Таблица 36. Некоторые показатели свертывающей системы крови у доноров и больных с заболеваниями почек
Группы обследованных | Время рекальцификации (сек) | протромбиновое время (сек) | Тромбиновое время (сек) | Свободный гепарин (сек) | Уровень фибриногена (г/%) | фибринолитическая активность (мин) | фибринолиз (%) | ||
Доноры | 203,9 ±10,4 | 22,5 ±0,4 | 29,6 + 0,2 | 7,6 ±1,0 | 0,186 ±0,00 | 233,1 ±15,9 | 17,0 ±1,7 | ||
Острый диффузный гломерулонефрит . | [171,1
±8,3] |
22,1 ±1,1 | [35,0 ±1,5] | [11,3 ±0,9] | [0,228 ±0,01] | [409,7 ±44,9] | 14,2 ±1,4 | ||
Хронический диффузный гломерулонефрит | 175,0 ±17,7 | 23,7 ±1,6 | [34,7 ±2,5] | [12,4 ±1,9] | [0,260 ±0,03] | 330,0 ±60,4 | 15,7 ±0,9 | ||
Нефротический синдром | 195,8 ±10,6 | 23,2 ±0,8 | [39,7 ±1,5] | [19,7 :±i,5] | [0,387 ±0,04] | [395,6 ±34,4] | [8,2 ±1,7] | ||
Пиелонефрит. | [170,0 ±9,7] | 21,4 ±0,9 | [36,6 ±1,6] | [11,8 ±0,7] | [0,237 ±0,01] | [364,0 ±45,0] | — | ||
Пиелонефрит в сочетании с нефритом. | 175,0 ±14,2 | 21,5 ±1,1 | 32,5 ±1,7 | [10,9 ±1,6] | 0,186 ±0,02 | [433,0 ±52,0] | — |
Примечание: в прямоугольные скобки заключены величины, достоверно отличающиеся от нормальных.
Рис. 46. Показатели свертывающей системы крови у больных с диффузными поражениями почек.
Светлые столбики — доноры; косая штриховка — острый диффузный гломерулонефрит; штриховка в клетку — хронический гломерулонефрит; вертикальная — нефротический синдром; горизонтальная штриховка — хронический пиелонефрит; (+) — статистически достоверно.
Из таблицы и рисунка видно, что у всех обследованных больных отмечено достоверное повышение антикоагулянтной активности, определяемой по величинам тромбинового времени и свободного гепарина. Содержание протромбинового комплекса и количество тромбоцитов ни в одной из групп обследованных не отличалось от нормального. Количество фибриногена было повышено у всех больных, однако у больных нефротическим синдромом содержание фибриногена и гепарина было наибольшим. Время фибринолиза при определении в эуглобулиновой фракции оказалось удлинено почти во всех случаях, тогда как при определении в цельной крови обнаружено достоверное снижение фибринолитической активности лишь у больных нефротическим синдромом. Как легко заметить, уровень эндогенного гепарина, будучи высоким, заметно не влиял на общую свертываемость крови. Полученные данные позволяют прийти к выводу о том, что при диффузных поражениях почек наблюдаются своеобразные изменения в свертывающей системе крови, заключающиеся в повышении антикоагулянтной активности, снижении фибринолиза и возрастании уровня фибриногена. В качественном отношении перечисленные изменения однонаправлены во всех группах больных, следовательно, они мало зависят от этиологии, патогенеза и морфологических изменений, свойственных разным заболеваниям, что ставит вопрос о значении самого факта поражения почки для нарушения свертывания. В то же время в количественном отношении наиболее выраженные изменения наблюдались при наличии нефротического синдрома.