В данной главе рассматриваются методы количественной оценки различных сторон почечной функции у здоровых людей и изменение их при наиболее часто встречающихся в клинике внутренних болезней поражениях почек — гломеруло- и пиелонефрите и гипертонической болезни. Современные методы количественного определения функции почек основаны на принципе «очищения» (clearance) *. Под этим термином, введенным в 1928 г. Van Slyke, Moller и McJutosh, авторы понимали степень очищения от какого-либо вещества крови, прошедшей через почки за одну минуту. Эту величину можно получить, разделив количество вещества, выделенного с мочой за 1 мин, на концентрацию того же вещества в плазме. Таким образом, основная формула для вычисления всех клиренсов:
где С — клиренс; U — концентрация исследуемого вещества в моче; V — количество мочи, выделенной в мочевой пузырь за 1 мин в мл; Р — концентрация исследуемого вещества в плазме.
Полученная величина выражает в миллилитрах то количество плазмы, протекающей через почки за 1 мин, которое они успели полностью очистить от данного вещества. В действительности такого «полного очищения» проходящей через почку плазмы никогда не наблюдается, и поэтому величина клиренса является скорее условной, чем реальной. Тем не менее, на практике определение величины клиренса оказалось полезным приемом для сравнения функциональной способности здоровой и больной почки.
В зависимости от механизма очищения различных веществ в почке можно получить представление о функциональном состоянии того или иного отдела нефрона. Есть вещества, которые выделяются почкой только путем фильтрации, — инулин и полифруктозан-S. Клиренс этих веществ определяет величину клубочковой фильтрации. Некоторое время считалось, что маннитол и тиосульфат натрия элиминируются из организма также только посредством фильтрации. Однако исследования Berger с сотр. (1947) показали, что маннитол после фильтрации в клубочках подвергается частичной реабсорбции (до 10%), а тиосульфат натрия — некоторой реабсорбции и секреции в канальцах (Bucht, 1949; Lambiotte с сотр., 1950). В настоящее время установлено, что экзогенный креатинин выделяется у здорового человека не только путем фильтрации, но и канальцевой секреции (до 30%). До сих пор остается спорным вопрос о механизме выделения эндогенного креатинина. Е. М. Тареев и Н. А. Ратнер (1936), Steinitz и Turkand (1940), Е. М. Тареев (1958) и Merrill (1965) полагают, что при нормальных концентрациях в крови здоровых людей эндогенный креатинин не секретируется канальцами, и большие величины клиренса эндогенного креатинина в сравнении с инулином объясняются наличием в крови и моче неспецифических хромогенов. 40% мочевины, профильтровавшейся в клубочках, в канальцах подвергается реабсорбции. Из перечисленных веществ наиболее точную или истинную величину клубочковой фильтрации можно получить по клиренсу инулина и полифруктозана-S. Менее точные величины клубочковой фильтрации могут быть получены по очищению маннитола, тиосульфата натрия, эндогенного креатинина.
С другой стороны, известен ряд веществ, по клиренсу которых можно судить о функции канальцев. Так, глюкоза, при нормальной концентрации ее в крови, после фильтрации в клубочках полностью реабсорбируется в канальцах. В таком случае клиренс ее равен нулю. При высоких концентрациях глюкозы в крови реабсорбция ее в канальцах ограничена и избыток появляется в моче; в таком случае клиренс глюкозы будет определять максимальную способность канальцев к реабсорбции (Тm). Диодраст, парааминогиппуровая кислота, фенолрот удаляются из организма фильтрацией лишь частично, в основном же — путем канальцевой секреции. По клиренсу этих веществ получают представление о количестве плазмы и крови (с учетом гематокрита), прошедшей через почки, т. е. определяют величину почечного плазмо- и кровотока. При высоких концентрациях указанных веществ в крови определяют максимальную способность канальцев к секреции (Тm).
Основные электролиты сыворотки крови (Na и К) при выделении из организма подвергаются трем процессам: фильтрации, реабсорбции и секреции. Названные электролиты создают осмотическое напряжение сыворотки крови и мочи. По величине очищения от этих веществ определяют осмолярный клиренс. Таким образом, в настоящее время благодаря существующим методам исследования почек можно получить представление как о суммарной деятельности почки, так и о функции отдельных частей нефрона. Так, по величине клубочковой фильтрации и почечного кровотока получают характеристику состояния почечной гемодинамики. Функция проксимальных канальцев определяется по максимальной способности к реабсорбции глюкозы и секреции диодраста, парааминогиппуровой кислоты, фенолрот. О функции мозгового вещества почки, дистальных канальцев и собирательных трубок судят по определению осмотического концентрирования мочи или разведению ее после водной нагрузки.
* На стр. 45 приводятся сокращения (символы), употребляемые при использовании клиренс-методов.