Основные методы рентгеновского исследования в диагностике диффузных заболеваний почек

Во всех случаях первым, ориентировочным этапом рентгенологического обследования является выполнение обзорной рентгенограммы почек и мочевыводящих путей, которое должно предшествовать более сложным методам исследования с контрастированием. Обзорный снимок дает возможность исключить различные изменения позвоночника, сопровождающиеся болями в пояснице, которым нередко приписывается «почечное» происхождение, позволяет выявить в большинстве случаев конкременты в мочевыводящих путях и может дать информацию о размерах почек, их форме, характере контуров и местоположении; последнее особенно ценно при наличии каких-либо противопоказаний для контрастной урографии. Из рентгенологических методов исследования почек с контрастированием предпочтение следует отдать экскреторной урографии, так как ретроградная пиелография, требующая введения катетера и контраста против тока мочи, является нефизиологичным методом, небезразличным для больного, сопряженным с возможностью пиелоренальных рефлюксов и инфицирования, дающим подчас ложные представления об анатомическом и функциональном состоянии чашечно-лоханочной системы и мочеточников, особенно при тонких структурных изменениях в них и при слабом или чрезмерном их заполнении.

В отличие от ретроградной экскреторная урография является физиологичным методом. Важным ее преимуществом является возможность раздельной оценки функционального состояния каждой почки. Успех рентгенологического обследования в значительной мере определяется хорошей подготовкой к нему больного. Важнейшее условие — тщательное очищение кишечника от каловых масс и газов. В большинстве случаев оказывается достаточной очистительная клизма (до чистых вод) накануне дня исследования. Помимо этого, рекомендуется назначать больным настой ромашки, карболен и салол. Учитывая, что немалую часть газа в кишечнике представляет собой проглоченный воздух (пассаж газа из желудка в слепую кишку занимает 6—15 мин), больным рекомендуется в день рентгенографии, если позволяет состояние, ходить или сидеть, так как при горизонтальном положении, особенно на левом боку, создаются наиболее благоприятные условия для проникновения газа в кишечник. Тем не менее, в ряде случаев все эти средства оказываются недостаточными, что препятствует получению на рентгенограммах четкого изображения почек и мочевых путей. Качество урографического изображения в значительной степени определяется качеством применяемых рентгеноконтрастных препаратов. Среди последних лучшими являются трехатомные органические соединения йода, которые отвечают клиническим требованиям в большей мере, чем другие вещества (Н. А. Лопаткин и П. В. Сергеев, 1967). А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель (1966), суммируя собственные и литературные данные о качестве экскреторных урограмм и частоте наблюдаемых у больных осложнений при введении различных контрастных веществ, приходят к выводу, что наилучшие результаты получаются при применении трийодированных веществ. Это относится к советскому препарату трийотрасту и различным производным диатризоата: отечественному триомбину и зарубежным — гипаку, ренографину, урографину и др. В отличие от урографических средств с одним или двумя атомами йода они не вызывают повреждения эндотелия сосудов и не обладают гепатомиело- и нефроток-сическим действием (Barke, 1964). Hodson (1964) считает их применение безопасным даже при наличии активного воспалительного процесса в почках. Однако при введении и этих препаратов в больших концентрациях могут развиться, хотя и редко, тяжелые осложнения вплоть до шока, в генезе которого основная роль принадлежит вазоконстрикции и агглютинации эритроцитов в конечных артериолах различных органов (в первую очередь легких) с образованием множественных мелких эмболов (Meyer, Read, 1964).

В связи с этим наличие у больного наклонности к аллергическим реакциям является противопоказанием для экскреторной урографии и почечной вазографии. В тех случаях, когда проведение этих исследований все же необходимо, оно должно проводиться с большой осторожностью. Barke и соавт. (1960) и Hodson (1964) рекомендуют десенсибилизировать таких больных введением им антигистаминных препаратов или глюкокортикоидных гормонов либо за несколько часов до исследования, либо одновременно с рентгеноконтрастным препаратом. Опасность развития жизнеугрожающих реакций диктует необходимость предварительного внутривенного введения пробной дозы препарата (2 мл). Следует иметь в виду, что отсутствие побочных реакций при этом не всегда исключает возможность возникновения осложнений на инфузию полной дозы. Чувствительность к неорганическим соединениям йода не является противопоказанием для урографии, так как в отличие от них органические препараты не подвергаются в организме распаду с освобождением молекулы йода.

За 5 лет (1962—1967) в нефрологическом отделении больницы им. М. С. Урицкого (А. Н. Шпигель) и в пропедевтической терапевтической клинике I ЛМИ было произведено более 2500 внутривенных урографических исследований. Лишь в одном случае пришлось отказаться от обследования в связи с возникновением у больного после введения пробной дозы (2 мл 65% раствора гипака) резкой слабости и стридорозного дыхания, исчезнувших после инъекции кордиамина и назначения кислорода. Мы считаем обязательным условием проведения урографического исследования ликвидацию побочных реакций независимо от их выраженности. Эти реакции наряду с неприятными субъективными ощущениями больных, сопровождающиеся вегетативными сдвигами в организме, не могут не отразиться на состоянии уродинамики и почечной гемодинамики. Если для ликвидации таких реакций, как тахикардия, головная боль, озноб, тошнота, обычно достаточно дать больному принять 15—20 капель 10% раствора кофеина, то появление рвоты, затрудненное дыхание, падение сердечной деятельности и другие грозные осложнения требуют введения антигистаминных препаратов и стероидных гормонов (внутривенно) и кардиотонических средств (внутривенно или подкожно).

Совместное обсуждение лечащим врачом и рентгенологом должно всегда предшествовать урографии с целью выяснения ее задач. Обязательным условием является предварительное изучение функциональной способности почек: от нее главным образом зависит скорость выделения рентгеноконтрастного вещества и и время выполнения первого снимка. Необходимо учитывать и другие факторы, способные отразиться на быстроте пассажа мочи. Прежде всего это относится к уровню артериального давления (при гипертензии урографические средства выделяются быстрее, а при гипотонии — медленнее, чем у здоровых лиц) и диуретическим свойствам трийодированных препаратов, которые обладают высокой осмотической активностью. Сроки выполнения последующих снимков и тактика проведения урографии определяются получаемыми рентгенографическими данными.

При обычно проводимой экскреторной урографии у большинства больных (без азотемии) удается выявить асимметрию выделения рентгеноконтрастных средств (если последняя имеет место), но нередко при применении моно- и дийодированных препаратов контуры почек и чашечно-лоханочной системы бывают недостаточно четкими, особенно при плохой подготовке кишечника и у тучных людей. В этих случаях целесообразно прибегнуть к томографии почек в сочетании с внутривенной урографией, а в ряде случаев проводить их на фоне пневморетроперитонеума (К. А. Голубева, 1959; Н. М. Перлов, 1962; А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель, 1966; Н. А. Ратнер, 1964; Emmett, 1964).

Неполное и неравномерное заполнение лоханок и чашечек может быть обусловлено их перистальтикой. Кроме того, контрастное вещество при горизонтальном положении больного в первую очередь заполняет дорсально расположенные чашечки верхнего полюса почек.

С целью получения лучших результатов при экскреторной урографии многими авторами рекомендуется создание искусственных условий, направленных на замедление пассажа мочи и рентгеноконтрастных веществ через почки и мочевыводящие пути. В частности, предполагается назначать антидиуретический гормон (АДГ) или резко ограничивать прием жидкости за 12—24 ч до исследования для стимуляции продукции эндогенного АДГ. Однако оба этих мероприятия противопоказаны при высокой артериальной гипертонии, а сухоядение иногда плохо переносится больными. Мы не пользуемся такой подготовкой больных еще и потому, что урография при этом производится в условиях развития антидиуреза, при котором может не произойти достаточного заполнения контрастным веществом чашечно-лоханочной системы, а также изменяется уродинамика — повышается тонус мочевыводящих путей.

Довольно широкое распространение получила экскреторная урография с одновременным сдавлением нижних отделов мочеточников (компрессионная урография). Развивающийся при этом стаз мочи, содержащей урографическое вещество, сопровождается усилением реабсорбции воды форникальным аппаратом, что способствует концентрированию рентгеноконтрастного вещества в мочевыводящих путях выше места сдавления. По качеству получаемой информации компрессионная урография не уступает ретроградной. Но применение этого метода, так же как и ретроградной пиелографии, ограничивается его нефизиологичностью, так как при компрессии страдает динамика опорожнения чашечек и лоханок, нарушается цистоидная функция мочеточников, создаются условия для возникновения пиелоренальных рефлюксов (А. Я. Пытель, 1959; А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель, 1966; С. Д. Голигорский, 1967; Kneise, Schober, 1963). Частота развития последних значительно варьирует, что, по всей вероятности, обусловлено различной степенью и длительностью компрессии. Наиболее высокие цифры приведены Olsson (1958) — 3,7%. При анализе материала, охватывающего 726 случаев компрессионной урографии, произведенной нашим сотрудником А. Н. Шпигелем, ни в одном не отмечено появления рефлюксов, возможно, потому, что компрессия мочеточников, равная уровню систолического артериального давления, никогда не продолжается более 10 мин. Ей предшествует выполнение рентгенограммы через 3—5 мин после введения урографического вещества, что позволяет судить об одновременности выделения контраста почками. Одной из отрицательных сторон компрессионной урографии является ее тягостность для исследуемых. Другие приемы, используемые для создания стаза мочи (заполнение мочевого пузыря кислородом или водой до его физиологической емкости), характеризуются теми же недостатками.

В связи с внедрением в практику современных трийодированных препаратов все большее применение в последние годы находит метод экскреторной урографии с повторным введением обычного количества рентгеноконтрастного вещества через 15—20 мин после инфузии первой дозы (в случаях выявления на сделанных снимках нечетких урорентгенологических данных). Этот метод непрерывной урографии, предложенный Lindblom еще в 1949 г., позволяет в большинстве случаев добиться хорошего контрастирования паренхимы почек, чашечно-лоханочной системы и нижележащих отделов мочевого тракта (Amar, 1964; Gunter, 1966; Mac-Ewan и др., 1962, 1965; O'Connor, Neuhauser, 1963; Ross и др., 1964; Wilson и др., 1962; Gronner и др., 1967). Особенно хорошие результаты получаются, еслй больной находится в период исследования в положении Тренделенбурга, которое способствует замедлению пассажа мочи по мочевому тракту. Безопасность применения трехатомных соединений йода позволяет вводить их в больших количествах и одномоментно (Friedenberg, Carlin, 1964). Установлено, что доза этих препаратов, вводимая внутривенно, может в пять раз превышать обычную (20—30 мл) без риска для больного (Chamberlin, 1965).

Применение современных урографических средств в количествах, превышающих в несколько раз обычные, одномоментно или путем повторных введений дает возможность выявить контуры почек и чашечно-лоханочный рисунок даже у больных с почечной недостаточностью (Bishop, 1964; Kelly, Rosenbaum, 1966; Schwartz и др., 1963).

В 1963 г. Schencker предложил так называемую капельно-инфузионную или инфузионную урографию, завоевавшую широкую популярность. При этом виде исследования больному вводится большой объем трийодированного рентгеноконтрастного препарата в равном количестве 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Schencker рекомендует пользоваться урографическим веществом из расчета 2,5 мл 50% гипака или 60% урографина на 1 кг веса тела. Добавление глюкозы или физиологического раствора, не отражаясь на степени контрастирования почек и мочевых путей, уменьшает гипертоничность вводимого раствора и тем самым угрозу тяжелых осложнений (Feldman и др., 1965; Schencker, 1966). Инфузия большого объема осмотически активных производных диатризоата, не уступающих по диуретическому эффекту мочевине и маннитолу, обеспечивает усиление мочеотделения и хорошее заполнение контрастным веществом просвета мочевыводящих путей и почечных канальцев. При этом достигается длительный (до 1—1,5 ч) и стойкий нефрографический эффект, благодаря которому удается выявить изменения в паренхиме почек. Рентгеноконтрастное вещество в смеси с глюкозой или физиологическим раствором вводится внутривенно через иглу большого диаметра частыми каплями в течение 5—10 мин в зависимости от объема раствора. Для выявления нефрографической фазы контрастирования почек, неодновременность возникновения которой свидетельствует об одностороннем или преимущественно одностороннем поражении почек, снимок производится после инфузии половины объема рентгеноконтрастного раствора. Наилучшее заполнение верхних мочевых путей наблюдается на 10-й минуте по окончании инфузии. Последующие 2—3 снимка обычно выполняются с интервалом в 10 мин. При наличии почечной недостаточности сроки выполнения снимков зависят от ее выраженности. Достоинством метода является возможность получения представлений о контурах, положении, состоянии паренхимы и чашечно-лоханочной системы каждой почки и нижележащих мочевых путей (3. X. Гогичаев, 1967; Harris, Harris, 1964; Schencker, 1964, 1966; Wendth, 1965; Witten, 1966). При этом отпадает необходимость в тщательной очистке кишечника от газов, которые являются основной причиной получения плохих результатов при обычно проводимой урографии, становятся излишними предварительная дегидратация больных, компрессионная урография, пневморетроперитонеум, сводится до минимума применение ретроградной пиелографии (В. М. Перельман, 1967; Dure-Smith, 1966; Neal и др., 1965). Собственные наблюдения (Б. Б. Бондаренко, Л. Д. Жданова и Н. Л. Романская) подтверждают мнение большинства авторов о больших возможностях, открываемых инфузионной урографией при обследовании больных с почечной недостаточностью (рис. 8, а, б). Хотя при креатининемии, превышающей 4—5%, составить правильное представление о чашечно-лоханочной системе бывает трудно, а подчас и невозможно, тем не менее, во всех случаях удается выявить контуры почек, хорошо контрастируется паренхима почек, что позволяет судить о степени их сморщивания. Для выяснения последней Merrill (1965) и Wendth (1965) с успехом использовали инфузионную урографию у больных с точечной недостаточностью и креатанинемией, достигающей 22 мг %. Даже у больных с почечной недостаточностью введение столь больших количеств трийодированного рентгеноконтрастного вещества на функциях почек существенно не отражается (Gup и соавт., 1966). Пользуясь методом инфузионной урографии (иногда в сочетании с нефротомографией), нам удавалось у больных с выраженным нефротическим синдромом и асцитом получить четкое представление о размерах и топографии почек, являющееся необходимым условием для последующего выполнения биопсии почек.

Однако, несмотря на все преимущества инфузионной модификации экскреторной урографии, мы не считаем возможным начинать урорентгенологическое обследование с нее, так как при введении больших количеств рентгеноконтрастных веществ и жидкости усиливается мочеотделение, в результате чего происходит снижение тонуса мочевыводящих путей. Это препятствует выявлению гипотонии их верхних отделов — одного из ранних дифференциально-диагностических признаков хронического пиелонефрита (Брод, 1960). Поэтому инфузионная урография применяется нами лишь вслед за обычной, при которой не нарушаются ни уродинамика, ни цистоидная функция мочеточников.

Использование различных модификаций экскреторной урографии (при необходимости в сочетании с томографией и пневмоперитонеумом) позволяет до минимума свести применение ретроградного контрастирования мочевых путей, хотя в отдельных случаях оно может оказаться необходимым и тогда должно применяться без колебаний, особенно при малейших подозрениях на опухоли почек.

Правильная интерпретация урорентгенограмм является сложной задачей. Основная трудность заключена в большой вариабельности строения чашечно-лоханочной системы. Поэтому заключение по снимкам (после их подробного описания) должно базироваться на сопоставлении рентгеновской картины с анамнестическими и клиническими данными и результатами других исследований. Описание урорентгенограмм должно отражать: 1) положение почек, их величину, форму и очертания; 2) положение, величину, форму, контуры и степень заполнения контрастным веществом чашечек и лоханок; 3) состояние сводов и шеек чашечек; 4) положение мочеточников, характер их заполнения контрастным веществом в различных отделах; 5) положение, величину и форму тени мочевого пузыря; 6) отсутствие или наличие теней конкрементов (в последнем случае их локализацию); 7) характер контуров больших поясничных мышц (четкие или смазанные); 8) состояние теней других органов и частей скелета, видимых на снимках, при наличии в них каких-либо изменений; 9) сроки появления и интенсивность выведения рентгеноконтрастного вещества обеими почками (Л. Д. Линденбратен, 1960).

Только строго методичное изучение всех снимков позволяет получить полную информацию об анатомо-функциональном состоянии почек и мочевыводящих путей и тем самым считать цель урорентгенологического обследования достигнутой.

Рис. 8. Инфузионные урограммы.
а — больная К., 46 лет. Двусторонний хронический пиелонефрит. Абсолютная почечная недостаточность. Неравномерно сморщенные почки: левая — 4x6 см, правая — 5x7 см, с рубцовым втяжением в области верхнего полюса; б — больной С., 27 лет. Хронический диффузный гломерулонефрит. Абсолютная почечная недостаточность. Тени обеих почек равномерно уменьшены в размере: 9,5х 5,5 см. Контрастным веществом заполнены немассивно обе лоханки, слева — средняя и нижняя чашечки. Толщина почечной паренхимы уменьшена — 2,1 см. Диагноз подтвержден на аутопсии.