Протеинурия может быть связана с прохождением нормальных протеинов плазмы через дефектную мембрану клубочка; с недостаточностью канальцевой реабсорбции белков и с появлением ненормальных белков, проходящих через клубочек (миеломная болезнь и некоторые парапротеинозы). При нефротическом синдроме имеет место массивная протеинурия (больше 0,1 г/кг веса в день), являющаяся важнейшей причиной гипопротеинемии: обычно она наступает при потере 7 г в день для человека весом в 70 кг (Squire и соавт., 1963; Д. Б. Цыкин, М. М. Щерба, 1969). При нефротическом синдроме существует обратно пропорциональная зависимость между концентрацией альбуминов в сыворотке и потерей их с мочой в условиях достаточных белковых диет (Squire и соавт., 1957). Однако для этого требуется синтез белка не менее 0,25 г в день и его нормальный распад. Белки выходят в мочу в соответствии с величинами молекулярного веса (α1-глобулины — 40 000; альбумины — 69 000; ү2-глобулины — 160 000; α2-глобулины — 900 000). Поэтому наиболее легко поступают в мочу α1-глобулины и альбумины, а также сидерофилин (белок, переносящий и связывающий железо). Исследования с контролем пункционной биопсией показали, что при наиболее тяжелых поражениях (мембранозный гломерулонефрит) выделяется белок с наибольшим молекулярным весом (см. главу о селективной протеинурии).
По всей вероятности, гиперхолестеринемия, гиперлипемия, гиперлипидемия связаны в большой степени со снижением содержания белков в плазме. Однако прямой зависимости между этими величинами обычно установить нельзя. Сейчас в литературе обсуждается вопрос о том, что при нефротическом синдроме нарушается специальная функция почек, обеспечивающая расщепление липидов почечной тканью (Wachstein, Lange, 1960; Meier и соавт., 1952; Reubi и соавт., 1953). Содержание β-липопротеинов при этом резко возрастает (Metcoff, 1963; Lagrue, Truffert, 1957; Д. И. Розенштейн, 1961; Н. А. Ратнер с сотр., 1963, 1964). Исследования, касающиеся особенностей обмена липидов и липопротеинов, проведены А. А. Жуковой (1963), которая установила, что при нефротическом синдроме сдвиг в сторону увеличения содержания холестерина, фосфолипидов и β-липопротеинов значительнее, чем при атеросклерозе. При помощи метода ультрацентрифугирования ей удалось обнаружить, что плотность β-липопротеинов при этом отличается от таковой при атеросклерозе. Разница в качестве β-липопротеинов, а также более высокий коэффициент фосфолипиды/холестерин у больных нефротическим синдромом, по мнению автора, объясняют в известной мере отсутствие заметной склонности к атеросклерозу у этих больных.
Сложен при нефротическом синдроме и патогенез отеков (С. И. Елисеев, 1969). Бесспорно значение в этом отношении гипопротеинемии, ведущей к снижению коллоидно-осмотического давления в плазме с повышением тока жидкости из капилляров в межклеточное пространство (Е. М. Тареев, 1936, 1958; Barker, 1960; Kerpel-Fronius, 1959; Н. А. Ратнер с сотр., 1964). Действительно, Squire и сотр. (1957) показали, что концентрация альбуминов в плазме, равная 1 г на 100 мл, соответствует 10 см, в то время как концентрация 4 г/100 мл — 40 см вод. ст. коллоидно-осмотического давления. Однако зависимость между отеками и гипопротеинемией может быть установлена не всегда (Metcoff и др., 1961; Heyman, 1961), а при так называемых «лабильных» отеках. Н. С. Молчанов и М. Я. Ратнер (1963) выраженной гипоальбуминемии не нашли, поэтому закономерно изучение роли и других факторов. К ним относятся усиление гидрофильности тканей и значительное усиление реабсорбции натрия и воды. Причиной последнего является, наряду с другими факторами, увеличение секреции альдостерона, выраженное у этих больных (Luetscher с соавт., 1950, 1954; Е. Н. Герасимова, 1959; Н. А. Ратнер, Е. Н. Герасимова, А. А. Жукова и Ф. И. Палеева, 1963; Н. А. Ратнер, Е. Н. Герасимова, Ф. М. Палеева, О. М. Елисеев, 1967, 1969), а также антидиуретического гормона. Возможно, что снижается и количество фильтрующегося в клубочках натрия (Metcoff, 1963; Г. Г. Седой, 1965). Однако отечный синдром связан не только с гинеральдостеронизмом, так как первичный альдостеронизм и введение альдостерона здоровым людям отеков не вызывают. Поэтому уменьшение содержания протеинов является первичным фактором, а наблюдающееся при выходе жидкости в интерстициальную ткань уменьшение объема сосудистого русла (Luetscher, 1944, 1955) ведет рефлекторным путем к повышению секреции альдостерона. Вопрос о роли альдостерона в патогенезе отеков требует специального рассмотрения, так как, начиная со второй половины 50-х годов, альдостерон включается во все схемы патогенеза почечных отеков. Вначале это основывалось на знании физиологических свойств гормона и на относительно скудном клиническом материале. Исследования тех лет производились в большинстве случаев у детей, страдающих первичным («чистым, липоидным») нефрозом. Именно у них впервые было обнаружено в моче высокое содержание вещества, обладающего выраженным натрийзадерживающим действием, которое в дальнейшем получило название альдостерона. Однако у больных с нефротическим синдромом (независимо от его этиологии) уровень альдостеронурии, по мнению ряда авторов, не бывает столь высоким, а в ряде случаев близок к нормальному. Вместе с тем, Н. А. Ратнер и соавт. (1964, 1967) отметили зависимость между выраженностью отеков и количеством выделяемого альдостерона у больных хроническим гломерулонефритом. В то же время, по Muller и Manning (1964), экскреция альдостерона у детей и взрослых с отеками той же природы колебалась соответственно от 9 до 42 и от 1 до 40 мкг/24 ч; по данным этих же авторов, дети с липоидным нефрозом выделяют 169—770 мкг гормона в сутки. Следует отметить, что для своих исследований Muller и Manning подбирали больных, одинаковых по выраженности отеков. О значительной разнице в экскреции альдостерона у отдельных больных с нефротическим синдромом свидетельствуют и сводные данные Luetscher и Lieberman (1958). К аналогичному выводу пришли Л. Теодосиев (1965) и в нашей клинике Б. Б. Бондаренко (1968), показавший, что соответствия между задержкой натрия и экскрецией альдостерона нет, как и нет четкой зависимости между уровнем альдостеронурии у больных диффузным гломерулонефритом с нефротическим синдромом и выраженностью последнего (таблица 9).
Таблица 9. Сопоставление уровня альдостеронурии и выраженности нефротического синдрома
| Больные | Общий белок крови (г%) | А/Г коэффициент | Коллоидно-осмотическое давление (мм H2O) | Холестерин крови (мг%) | Суточная потеря белка с мочой (г/24 часа) | Выраженность отеков | Выделение альдостерона (мкг/24 часа) |
| Б-ва | 4.86 | 0.82 | 146.5 | 367 | 6.93 | Пастозность | 4.14 |
| И-ва | 5.75 | 0.72 | 177 | 281 | 3.3 | Умеренные отеки всего тела | 41.22 |
| Л-в | 4.52 | 0.73 | 136.5 | 432 | 9.8 | То же | 12.86 |
| С-в | 4.5 | 0.53 | 137 | 210 | — | Выраженные отеки всего тела | 43.5 |
| Ш-н | 3.88 | 0.33 | 101 | 778 | 19.45 | То же | 22.7 |
По современным представлениям, развитие гиперальдостеронизма при нефротическом синдроме определяется степенью протеинурии и гипопротеинемии, которые сопровождаются снижением коллоидно-осмотического давления белков плазмы и уменьшением ее объема. Отсутствие зависимости между ними и уровнем выделения альдостерона заставляет думать, что при нефротическом синдроме (зависящем от гломерулонефрита) клубочковая зона коры надпочечников не всегда отвечает повышением этого показателя. Поскольку между выделением альдостерона и выраженностью отеков также нет параллелизма, есть основания полагать, что удельный вес альдостерона в их развитии у отдельных больных далеко не одинаков. Тем самым лишний раз подтверждается значение других экстра- и интраренальных механизмов задержки натрия, роль которых в связи с открытием альдостерона нередко недооценивается. О зависимости увеличения продукции альдостерона при нефротическом синдроме от этиологии последнего говорить в настоящее время еще не представляется возможным, хотя исключить такую возможность нельзя. Это подтверждается в какой-то мере и экспериментами на крысах, у которых возникновение нефротического синдрома (с массивными отеками, вплоть до анасараки), вызванное аминонуклеозидом, сочетается с гиперпродукцией альдостерона, а развитие его в ответ на введение нефротоксической сыворотки происходит при неизмененном уровне секреции гормона (Сох и др., 1961; Das Gupta, Gurond, 1958, 1959; Deane и др., 1962; Leonard, 1962; Singer, 1967). Изучение патогенеза отеков у этих групп животных обнаружило, что при аминонуклеозидном нефрозе увеличению у крыс продукции альдостерона предшествует значительное уменьшение объема плазмы, которое не наблюдается при сывороточном нефрозе (Giroud и др., 1961).
Исследования Н. С. Молчанова и М. Я. Ратнер (1963) и М. Я. Ратнер (1964), Н. А. Томилиной (1969) убедительно показали, что в происхождении отеков при нефротическом синдроме большое значение имеет тканевой фактор (повышенная проницаемость капилляров для воды и деполимеризация мукополисахаридов межуточного вещества в связи с усиленной активностью гиалуронидазы). Степень отеков при нефротическом синдроме может быть различной. В ряде случаев они являются основной причиной инвалидности, вторичных септических заболеваний и тяжелой душевной депрессии. Вместе с тем, как мы уже отмечали, они могут быть незначительными и даже отсутствовать при наличии всех других признаков нефротического синдрома.
Иногда при длительном нефротическом синдроме может развиться малокровие при сохранившейся функции почек. Патогенез его сложен и, может быть, частично связан со значительной потерей белков, в том числе и белка — переносчика железа — сидерофилина. Наряду с этим, как и при других заболеваниях почек, у больных с нефротическим синдромом, по данным нашей сотрудницы О. И. Моисеевой, в сыворотке встречаются вещества, угнетающие эритропоэз при введении таких сывороток животным или при добавлении их к культуре костного мозга (О. И. Моисеева, 1964; О. И. Моисеева и Н. Н. Коновалова, 1967).
Что касается функции почек, то они весьма варьируют в зависимости от основного заболевания, а главным образом от фазы болезни. Как показали Е. М. Тареов (1958), М. С. Вовси и М. Я. Ратнер (1959), а в нашей клинике Н. Т. Савченкова (1964), при самых тяжелых формах нефротического синдрома могут быть нормальные и высокие цифры клубочковой фильтрации. Так, по Н. Т. Савченковой, средние цифры ее, равные при хроническом нефрите без нефротического синдрома 96,4±6,03 мл/мин, при наличии последнего составляли 120,5 ± 18,08 мл/мин. Во время лечения преднизолоном при нефротическом синдроме фильтрация нередко увеличивалась, доходя в среднем до 124 ± 24,48 мл/мин. Прогрессирующее ее снижение (не менее чем на 30%) после 1—2 лет активного нефротического синдрома имеет «зловещее значение» (Metcoff, 1963).
Этиологический диагноз нефротического синдрома конечно, важен (прежде всего для решения вопросов остероидной терапии). К сожалению, все методы не являются абсолютно достоверными, и очень часто приходится прибегать к пункционной биопсии почек. Внутривенная пиелография, изотопная (I131) ренография важны для диагностики тромбоза почечных вен и сосудистых почечных поражений. Наличие гипертонии, азотемии, ацидоза и анемии, выявленных в начале нефротического синдрома, свидетельствует в пользу хронического почечного заболевания, но это далеко не всегда имеет место. Большое значение имеет наличие острого нефрита в анамнезе. Конечно, биопсия почки должна проводиться по строгим показаниям, но выяснение этиологических факторов нефротического синдрома как раз и является одним из самых серьезных из них.