О хроническом пиелонефрите, протекающем под маской гипертонической болезни, было уже сообщено в разделе, посвященном ошибкам диагностики причин гипертонических состояний.
Хронический гломерулонефрит не всегда легко отличить от пиелонефрита. Однако следует помнить, что повторные циститы и пиелиты, особенно сопровождающиеся повышением температуры, познабливанием, односторонними болями в поясничной области, могут помочь диагностике пиелонефрита. Хронический пиелонефрит, если он не сочетается с другими заболеваниями, в отличие от нефрита не вызывает отеков; количество белка в моче не превышает 1—2‰; жирноперерожденный почечный эпителий не встречается. При посеве число бактерий превышает 105 в 1 мл и уменьшается после химио- и антибиотической терапии. Известное значение имеет преобладание лейкоцитов над эритроцитами при пробе Аддиса — Каковского; однако надо иметь в виду и возможность развития выраженной гематурии при пиелонефрите с вовлечением форникальных отделов. После введения 40 мг преднизолона внутримышечно лейкоцитурия нарастает. Иногда удается видеть при рентгенографии контуры почек (особенно после ретропневмоперитонеума). При гломерулонефрите обе почки одинаковых размеров, а при наличии сморщивания не видно крупных втяжений; при пиелонефрите могут наблюдаться асимметрии размеров и волнистые контуры почек. Внутривенная, в том числе инфузионная, пиелография может выявить асимметрию выделения сергозина и, иногда, — деформацию полостей («грибовидные чашечки», удлинение их шеек, деформация лоханок, изменение прилоханочного сегмента мочеточника). У больных хроническим гломерулонефритом тоже могут наблюдаться изменения пиелограмм, но последние отличаются от только что описанных, так как главным образом заключаются в несколько раздвинутых чашечках. Диагностическое значение имеет исследование мочи, полученной из каждого мочеточника с определением креатинина, натрия, калия (разница не менее 15%) и наличия клеток Штернгеймера в моче одной из почек. Что касается диагностической пункционной биопсии, то она доказательна главным образом для подтверждений диагноза гломерулонефрита, в то время как для диагностики пиелонефрита такой ценности не имеет в связи с гнездностью процесса и локализацией его в мозговом слое. Удельный вес мочи при пиелонефрите снижается рано.
Приведем примеры, когда больным хроническим пиелонефритом ошибочно ставился диагноз диффузного гломерулонефрита.
Больная Н., 40 лет, поступила 10/VII 1963 г. с диагнозом: диффузный гломерулонефрит. Жалобы на головную боль и ноющие боли в поясничной области (больше — слева). В июне 1963 г. были сильные боли в левой поясничной области, расцененные как радикулит. 6/VII 1963 г. в моче обнаружено 0,165‰ белка, до 15 лейкоцитов в п/зр., свежие и выщелоченные единичные эритроциты. АД 150/100 мм. В клинике выяснилось, что в 1946 г. наблюдались частые и болезненные мочеиспускания и мутная моча, в связи с чем 2 недели лечилась в больнице. В 1950 г. во время беременности (в раннем периоде) находили до 1‰ белка, но роды прошли нормально. С тех пор чувствовала себя хорошо, АД не изменялось. В клинике АД — 140/100 мм рт. ст., в моче — 0,033%„ белка; лейкоцитов за сутки — 7 500 000, эритроцитов — 750 000. Отеков нет. При посеве мочи высеян золотистый стафилококк. Удельный вес мочи при пробе по Зимницкому — 1002—1010; парциальные функции почек не изменены. При внутривенной пиелографии некоторая неровность контуров почки и снижение выделения контраста, больше справа. При ретроградной пиелографии контуры чашечек неровные, их шейки удлинены; сужены прилоханочные сегменты мочеточников. На основании данных клинического, урологического и лабораторного исследований у больной был диагностирован хронический двусторонний пиелонефрит с преимущественным поражением правой почки. Диагностическая ошибка в данном случае основана на недоучете данных анамнеза (пиелоцистит в 1946 г.), неправильной интерпретации анализа мочи (преобладала лейкоцитурия), недооценке бактериологического и урологического обследования. Серьезных диагностических трудностей в данном случае не было.
В другом наблюдении имелась гипердиагностика хронического пиелонефрита.
Больная Д., 37 лет, поступила в клинику в 1964 г. после 2-месячного лечения в одной из больниц по поводу обострения хронического пиелонефрита. В 1953 г., через 7 дней после родов, наблюдалось болезненное и учащенное мочеиспускание с повышением температуры до 40°. Исследование мочи не производилось, и, по словам больной, указанные явления были объяснены родовой травмой. В 1958 г. перенесла цистит. С 1959 г. в моче постоянно белок. В 1961 г. во время беременности количество белка — 0,291‰, небольшие отеки на ногах. С 1962 г. стали периодически и все чаще появляться макрогематурия и моча цвета «мясных помоев», в конце 1962 г. белка — 7,7‰. С тех пор повторно лечилась в стационаре и санаториях; белок в моче не ниже 3,3—6,6‰; имелись зернистые цилиндры и эритроциты. При урологическом обследовании обнаружены незначительные изменения в области одной из чашечек и расширение лоханки. При поступлении в клинику стало ясно, что диагноз пиелонефрита ошибочен, так как не может объяснить массивной протеинурии и постоянного появления в моче большого количества зернистых цилиндров. Постоянная макрогематурия хотя и бывает при пиелонефритах, но очень редко. Неясным представлялся анамнез (имел ли место в 1963 г. пиелоцистит или дизурические явления, связанные с родовой травмой). Неубедительными были и данные урологического обследования. Пункционная биопсия обнаружила хронический гломерулонефрит в стадии вспышки.
Диагноз в этом случае, действительно, был труден главным образом из-за анамнеза, но ошибка возникла прежде всего из-за того, что массивная протеинурия и цилиндрурия без должного основания были объяснены наличием хронического пиелонефрита.
Самым трудным для диагноза являются случаи сочетания хронического гломеруло- и пиелонефрита. Возможность подобного сочетания в настоящее время не вызывает сомнений (см. гл. IX), причем чаще пиелонефрит наслаивается на уже существующий гломерулонефрит, утяжеляя его течение и приводя к быстрому нарастанию почечной недостаточности. Мысль о подобном сочетании должна появляться в тех случаях, когда у больных с безусловно доказанным гломерулонефритом (острый нефрит в анамнезе, отеки, выраженная протеинурия и т. д.) проявляются асимметричные боли в поясничной области или почечная колика, нарастают пиурия, бактериурия, повышается температура, а урологическое обследование устанавливает бесспорные признаки пиелонефротического изменения лоханок и чашечек. Причиной ошибок диагностики в этих случаях является некоторая необычность существования двух заболеваний почек и стремление объяснить все наблюдаемые изменения одной причиной, особенно при наличии ярких анамнестических указаний, относящихся лишь к одной болезни. В этом отношении поучительным является приводимое ниже наблюдение.
Больной И., 42 лет, поступил в клинику 18/Х 1962 г. с явлениями почечной недостаточности (азотемия — 90 мг%, головные боли, тошнота) и гипертонией (170/100 мм). С 1954 г. страдал приступами почечной колики и учащенным мочеиспусканием. В 1955 г. после одного из приступов с мочой вышел камень. С тех пор стал постоянно отмечать наличие белка в моче, но приступов колики с 1958 г. не было. В 1958 г. лечился в урологическом отделении, была выявлена сниженная функция правой почки. С 1961 г. стало повышаться АД (до 220/135 мм). В январе 1962 г. после перенесенной ангины и приема преднизолона самочувствие резко ухудшилось, повысился остаточный азот, появились тошнота и рвота; лечился без заметного улучшения. В клинике выявлена картина азотемической уремии с анемизацией (Hb — 30 ед.). Отеков нет. Значительно нарушены функции почек (клубочковая фильтрация — 30 мл/мин; канальцевая секреция — 10%). Уд. вес мочи — 1010—1015; в моче 1,6—3,3‰ белка; эритроцитов за сутки — 24 000 000, лейкоцитов — 12 000 000; цилиндров — 1 200 000; клетки почечного эпителия. Урологическое обследование выявило резкие нарушения в строении чашечек, их шеек и лоханок. Таким образом, были как будто бы все основания для диагноза хронического пиелонефрита (в связи с почечнокаменной болезнью) с нарушением функции почек и развитием уремии. 19/1 1963 г. наступила смерть. На вскрытии наличие пиелонефрита было подтверждено, но одновременно обнаружен хронический диффузный экстракапиллярный гломерулонефрит со сморщиванием и признаками обострения. Причиной ошибки явилась переоценка данных типичного анамнеза почечнокаменной болезни и отсутствие указаний в анамнезе на острый гломерулонефрит. В то же время не было обращено должного внимания на слишком быстрое (8 лет) наступление уремии с момента первой почечной колики. Не было принято во внимание наличие в моче клеток почечного эпителия; преобладание гематурии над лейкоцитурией не укладывалось в картину пиелонефрита и не могло быть объяснено наличием камня, так как приступов не было с 1958 г.; при рентгеновском обследовании камень обнаружен не был, и в мочевом осадке отсутствовали какие-либо соли.
Диагноз сочетания пиело- и гломерулонефрита весьма труден и не должен ставиться без строгих объективных данных.