В настоящее время число случаев острого диффузного гломерулонефрита с ярко выраженной клиникой и острым началом уменьшилось, но значение этой формы как основного источника для развития хронического нефрита велико; чрезвычайно важно также изучение клиники, патогенеза и морфологии острого нефрита как для понимания иммунных реакций, протекающих в почечной ткани, так и выяснения механизма перехода острого нефрита в хронический. Из обследованных в нашей клинике в течение 5 лет 134 больных острой стадией диффузного гломерулонефрита подавляющее большинство составили лица в цветущем возрасте (82 человека — от 21 до 40 лет; 18 человек — до 20 лет и лишь 2 — старше 60 лет). Современные представления об остром нефрите как инфекционно-аллергическом заболевании преимущественно стрептококковой этиологии имеют прочные основания. Одним из них является наличие перед нефритом инфекционных состояний (таблица 18).
Таблица 18. Заболевания, предшествовавшие острому нефриту
| Заболевания | Число больных | |
| Ангина | 63 | |
| Острый катар верхних дыхательных путей, грипп | 36 | 114 |
| Пневмония | 3 | |
| Прочие инфекции | 12 | |
| Отсутствуют. | 20 | |
| Всего . | 134 | |
Наряду с такими, наиболее частыми инфекциями, как ангина и катар верхних дыхательных путей (Е. М. Тареев, 1958; М. С. Вовси и Н. Л. Стоцик, 1933; М. С. Бабицкая, 1964), сюда должен быть включен и грипп, наблюдавшийся нами в эпидемический период; однако во время и после гриппозной эпидемии 1964— 1965 гг. число больных, поступавших по поводу острого нефрита, не увеличилось по сравнению с теми же месяцами предыдущего года. Хотя Bates и соавт. (1957) и считают возможной чисто вирусную этиологию нефрита, решить в каждом отдельном случае, имели ли значение вторичные микробные осложнения, очень трудно (Шик, 1967). Вместе с тем, у 14,9% больных (Brod, 1964, указывает на 12,4%) никакого предшествующего нефриту заболевания не было. Это положение важно не только в патогенетическом плане, но и потому, что еще Ellis (1942) обратил внимание, что так называемый II тип нефрита без предшественников течет хуже и чаще сопровождается развитием нефротического синдрома. Мы не можем подтвердить это полностью, хотя и располагаем отдельными подобными наблюдениями. Доказательством аллергической природы нефрита является и скрытый период заболевания. В тех 114 случаях, где инфекция имела место, скрытый период, тем не менее, отсутствовал у 19 больных (таблица 19).
Таблица 19. Наличие и длительность скрытого периода при остром нефрите
| Скрытый период | Число больных | Длительность | |||
| до 7 дней | 8-14 дней | 15-21 день | свыше 21 дня | ||
| Имеется | 95 | 36 | 23 | 17 | 19 |
| Отсутствует | 19 | — | — | — | — |
Возможность интраинфекционного течения нефрита признается большинством нефрологов (Rammellcamp, 1963) и является одним из доводов в пользу взглядов тех исследователей, кто не признает исключительно иммуноаллергический патогенез всех случаев острого нефрита, а считает возможным и его токсический механизм. У большинства больных скрытый период относительно короткий (у 1/2 из них — до 8 дней) и, по данным Rammellcamp, равен в среднем 10 дням, в то время как при ревматизме он составляет 18—20 дней. Отсутствие перед заболеванием нефритом у 15% больных острого инфекционного заболевания ставит вопрос о частоте очагов хронической инфекции, тем более что у 37,4% больных специально направленное исследование полости рта, зева, придаточных полостей, желчных путей и гениталий таких очагов выявить не могло.
Симптоматология острого нефрита разработана в настоящее время достаточно подробно; частота тех или иных признаков приведена в таблице 20 (собственные данные).
Таблица 20. Частота симптомов в процентах при остром нефрите
| Гипертония | 73,2 |
| Отеки | 73,9 |
| Изменения в моче | 98,4 |
| Протеинурия | 98,4 |
| Гематурия . | 96,0 |
| в том числе макрогематурия | 18,6 |
| Лейкоцитурия | 74,0 |
| в том числе без гематурии | 2,4 |
| Цилиндрурия | 90,3 |
| Восковидные цилиндры | 1,6 |
| Дизурия | 20,0 |
| из них при гематурии. | 3,0 |
| Боли в поясничной области . | 70,8 |
| Жажда. | 25,0 |
| Удушье. | 22,4 |
| Почечная эклампсия | 1,6 |
| Рвота | 5,0 |
| Повышение температуры. | 31,1 |
Нужно напомнить, что лейкоцитурия, встречающаяся, по нашим данным, при остром нефрите в 74%, не может сама по себе быть основанием для постановки диагноза пиелонефрита. Не так редко (в 20%) встречаются и нерезко выраженные дизурические жалобы, которые далеко не всегда удается связать с массивной гематурией, наблюдающейся лишь в 3% всех случаев.
Распределение больных острым нефритом по клиническим группам произведено нами по преобладанию определенных симптомокомплексов (таблица 21).
Таблица 21. Распределение больных острым нефритом по группам в процентах
| Гипертония, отеки и изменения в моче | 72,7 |
| Отеки и изменения в моче | 4,6 |
| Гипертония и изменения в моче . | 15,5 |
| Только изменения в моче | 5,6 |
| Отсутствие изменений в моче | 1,6 |
| Итого | 100,0 |
Из таблицы 21 видно, что наиболее часты формы с развернутой картиной болезни (72,7%), а трудные для диагноза случаи с изолированными изменениями в моче («чистопочечная форма» — по Reubi) встречаются в 5,6%. Так называемый «нефрит без нефрита» (периферическая форма — по Reubi), т. е. при отсутствии изменений в моче, мы наблюдали всего 2 раза (1,6%). Наши наблюдения не позволяют думать (Earle, Jennings, 1966), что случаи, протекающие с изолированным мочевым синдромом, являются более благоприятными в отношении возможности и перехода в хронический нефрит по сравнению с теми, где наблюдается развернутая картина болезни.
Ошибки диагностики при остром гломерулонефрите довольно часты и составляют, по нашим данным, 15,2% (см. соответствующую главу).
Целесообразно остановиться на случаях возникновения нефрита у больных с существовавшей до этого гипертонической болезнью, случаях, тем более трудных для диагноза, что они наблюдаются обычно у пожилых людей (из 6 наблюдавшихся нами подобных больных 2 были в возрасте старше 60, 3 — старше 50 и лишь 1 — старше 40 лет). Эти формы обычно протекают тяжело, с явлениями энцефалопатии и сердечной недостаточности. У 2 больных был ошибочно диагностирован инфаркт миокарда в связи с развитием у них приступов сердечной астмы; однако у обоих больных за 10—12 дней до этого были явления ангины и катара верхних дыхательных путей, что не получило должной оценки. Ангиопатия сетчатки имела место у всех больных.
Из наблюдавшихся нами больных двое погибли при явлениях сердечной недостаточности, у двух развилась картина хронического гломерулонефрита, а двое выздоровели, причем артериальная гипертония у них не стала более выраженной, чем до заболевания нефритом. Изменения в моче, за исключением одного случая (больной с экстракапиллярной формой нефрита), были выражены нерезко и характеризовались небольшой протеинурией и гематурией.
В подобных случаях всегда важно установить, имеем ли мы дело с острым нефритом, наслоившимся на гипертоническую болезнь, или с обострением латентно протекавшей гипертонической формы хронического нефрита. Без гистологического исследования почечного биоптата это трудно сделать, а иногда и невозможно (см. главу «Ошибки диагностики»), особенно в тех случаях, когда гипертония принимает злокачественное течение.
Возможны следующие основные исходы острого нефрита: 1) выздоровление; 2) переход в хроническую форму; 3) смерть и 4) так называемое «выздоровление с дефектом». О полном выздоровлении судить не просто, так как клиническое затихание процесса не всегда сопровождается гистологическими доказательствами ликвидации заболевания. Мы считаем выздоровевшими тех больных, у которых в течение 5 лет наблюдения отсутствовали при обычных условиях жизни и питания изменения состава мочи и функции почек, не говоря уже о биохимических изменениях крови, наличии гипертонии, отеков и изменений глазного дна. Такой подход представляется необходимым как в связи с тем, что встречается мнимое выздоровление, так и потому, что у части больных могут до 3 лет оставаться небольшие изменения состава мочи без наличия гистологических доказательств текущего нефрита, которые в дальнейшем могут полностью исчезнуть. Подобный исход заболевания характеризуется обычно как «выздоровление с дефектом». При этом наличие протеинурии (до 1%) или микрогематурии связывается с повышенной проницаемостью сосудов клубочка или нарушением реабсорбции белка эпителием канальца (Sarre, 1959). Выделение такой группы необходимо, так как в противном случае возможно необоснованное завышение как процента выздоровевших, так и переходов в хроническую форму. Вероятно, неодинаковым подходом к исходам и объясняются чрезвычайно разноречивые литературные данные о результатах различных способов лечения острого нефрита. В крупной сводке из работы Pohl, приводимой Sarre (1959), процент выздоровевших колеблется от 12 до 100, а «излеченных с дефектом» — от 14 до 48. Bogaert (1962) считает, что переход в хронический нефрит наблюдается у 1/3 больных, и приводит данные Fischberg о том, что такой исход имеет место в 40—50%. Нужно признать справедливым указание Е. М. Тареева (1958), что «правильно говорить, что около 50% перенесших острый нефрит, выздоравливают», так как если считать выздоровевшими и «выздоровевших с дефектом», то общий процент явно завышается. Особого внимания заслуживают данные Vallery Radot (1957), проследившего в течение 10 лет судьбу больных, находившихся в нефрологической клинике, где, как правило, концентрируются более тяжелые больные. По его данным, выздоровело всего 12%, а у 62% больных наблюдался переход в хроническую форму. Если с учетом всего сказанного рассмотреть данные, полученные в нашей клинике, то полностью выздоровело около 1/3 больных; у 26,6% имел место переход в хронический нефрит, а 41,8% продолжают наблюдаться как лица, у которых имело место «выздоровление с дефектом». Эти цифры относительно близки к данным сводки Pohl, который на 1671 случай нефрита наблюдал переход в хроническую форму в 20,7%. Шик (1967) указывает, что процент вполне излеченных взрослых больных колеблется в пределах 30—40, а переход в хронический нефрит — в 50—80%. Наконец, Brod (1964) в первые 6 месяцев после возникновения острого нефрита наблюдал выздоровление лишь в 12,1% и остаточную протеинурию — в 24,2%. Таким образом, прогноз при остром гломерулонефрите в настоящее время является в отношении полного выздоровления серьезным.