Изменения крови при остром нефрите относительно мало привлекали к себе внимание исследователей, возможно в связи с преходящим при благоприятном течении характером.
Наиболее часто наблюдаются изменения эритроцитарного состава (как уменьшение числа эритроцитов, так и последующее их увеличение на протяжении короткого промежутка времени). Поскольку в начале заболевания имеет место значительное увеличение массы крови, колебания содержания эритроцитов при остром нефрите принято связывать с динамикой отеков (Е. М. Тареев, 1958; М. С. Вовси, 1960; М. Н. Тумановский, 1963; Г. Маждраков и Н. Попов, 1965). По данным Б. А. Черногубова (1949), анемия при остром нефрите появляется в результате разведения крови у 76% больных и отсутствует там, где нет увеличения массы крови. Однако зависимость между развитием отека и числом эритроцитов у части больных отсутствует, и при выраженных симптомах недостаточности кровообращения может иметь место эритроцитоз (М. С. Вовси и Г. Ф. Благман, 1955). Выраженная анемия появляется редко, но уже со второй недели заболевания количество эритроцитов ниже 4 млн. встречается почти у половины больных острым нефритом, что позволило М. С. Вовси и Г.Ф. Благману (1955) связать эти изменения с нарушением процессов кроветворения. Умеренная анемия описывается у части больных острым нефритом большинством авторов (П. В. Богданов-Березовский, 1935; Е. В. Альбова и С. А. Кулакова, 1938; Д. П. Смирнов, 1956; Е. А. Лакоткина, 1963).
По нашим данным, полученным при анализе 150 историй болезни больных острым нефритом без сопутствующих заболеваний и повышения уровня остаточного азота, количество эритроцитов ниже 4 млн. встречается чаще у женщин, чем у мужчин, и имеет место в среднем в 40% случаев (таблица 27).
Таблица 27. Эритроцитарный состав крова при остром нефрите с анемией *
| Группы обследованных | Эритроциты в млн. в 1 мм' | Гемоглобин в г % | ||
| мужчины | женщины | мужчины | женщины | |
| Здоровые | 4,7±0,11 (4,17-5,48) | 4,22±0,07 (3,9—4,7) | 16,3±0,3 (14,9-18) | 14,5±0,2 (13,1-16,7) |
| Больные острым нефритом | 3,5±0,03 (3,0-3,9) | 3,4±0,04 (2,5-3,8) | 11,4±0,4 (10-13) | 11,2±0,3 (9,0-12) |
* Анемией считалось снижение числа эритроцитов ниже 4 млн. в 1 мм3.
Анемия при остром нефрите обычно нормохромная, нормоцитарная, а количество ретикулоцитов не превышает 1 % (0,6 ± 0,06%). Среди больных с анемизацией очень немногие поступали с выраженными отеками, по мере схождения которых количество эритроцитов возвращалось к норме. Вместе с тем, и при наличии нефротического синдрома (со снижением белка сыворотки до 4,2 г%) эритроцитарный состав крови мог не изменяться. По-видимому, это связано с тем, что общий объем циркулирующей крови при этом синдроме может падать до 70—80% (Barnett и др., 1951; Fischberg, 1954; Jamauchi, Hopper, 1964). Уменьшение объема циркулирующей плазмы не только поддерживает постоянство состава крови, но при нефротическом синдроме описан даже случай полицитемии (Evenson, Bru, 1965). Однако в большинстве случаев анемия при остром нефрите не была связана с изменениями гемодинамики, поэтому мы не можем согласиться с мнением Butzler (1964), который считает, что истинная анемия при остром нефрите вообще не встречается.
Количество лейкоцитов при остром нефрите может не изменяться (Büchmann, Stodtmeister, 1943; Е. А. Лакоткина, 1963; К. И. Канделаки, 1964), но встречается и лейкоцитоз с нейтрофилезом без сдвига влево, а в период выздоровления — лимфоцитоз (Б. А. Черногубов, 1949; Г. И. Алексеев, 1950; Е. А. Лакоткина, 1963; К. И. Канделаки, 1964). Количество эозинофилов увеличивается непостоянно (Г. И. Алексеев, 1950; Callen, Limarzi, 1950; Д. П. Смирнов, 1956; Е. А. Лакоткина, 1963; К. И. Канделаки, 1964). Число тромбоцитов сохраняется нормальным или оказывается несколько сниженным (Г. И. Алексеев, 1950; Е. А. Лакоткина, 1963; К. И. Канделаки, 1964). Независимо от состава периферической крови костномозговое кроветворение при остром нефрите может значительно изменяться уже в начальной стадии заболевания. При этом описаны как избирательная гипоплазия красного ростка костного мозга (Leitner, 1949; Е. А. Лакоткина, 1963), так и гиперплазия всех его ростков (Г. И. Алексеев, 1950; Callen, Limarzi, 1950). Нарушение созревания может выявляться без изменений пролиферативной активности клеток костного мозга. При наличии изменений в пунктате костного мозга при остром нефрите наиболее выражены всегда изменения эритроцитарного ростка, хотя характер этих изменений не однороден. Так, созревание эритробластов может быть ускорено (Г. И. Алексеев, 1950; Д. П. Смирнов, 1956) или замедлено (Д. П. Смирнов, 1956; Е. А. Лакоткина, 1963). Гиперплазия эритроцитарного ростка костного мозга наиболее отчетлива в случаях острого нефрита с массивной гематурией, тогда как при нефротическом синдроме сильнее всего реагирует мегакариоцитарный росток, но одновременно имеет место нарушение созревания мегакариоцитов и в периферической крови тромбоцитоза нет (Г. И. Алексеев, 1950). Гранулоцитопоэз нарушается далеко не у всех больных, но встречается как его торможение (Д. П. Смирнов, 1956; Е. А. Лакоткина, 1963), так и усиление, особенно при наличии осложнений. Количество плазматических клеток и эозинофилов увеличивается во всех случаях (Г. И. Алексеев, 1950; Е. А. Лакоткина, 1963). Таким образом, при остром нефрите могут значительно изменяться процессы кроветворения в целом, причем характер и выраженность этих изменений, по-видимому, связаны со степенью поражения почек, а также наличием осложнений и сопутствующих заболеваний. Связать изменения в костном мозгу с повышением уровня остаточного азота или других продуктов азотистого обмена не удается. Отсутствие постоянной зависимости эритроцитарного состава крови от увеличения объема плазмы при остром нефрите, а также возможность уменьшения общей массы циркулирующей крови с одновременным преимущественным уменьшением количества эритроцитов (Harris, Gibson, 1939; Emerson, 1948) позволяют считать, что определяющим фактором, ответственным за развитие анемии при остром нефрите, в тех случаях, когда она имеет место, следует считать не гидремию, а нарушение костномозгового кроветворения.
Поскольку кроветворение и кроверазрушение являются взаимосвязанными процессами, делались попытки выявить роль гемолиза в развитии анемии при остром нефрите. Однако с помощью общепринятых клинических тестов (содержание билирубина в крови, выделение стеркобилина с калом) обнаружить наличие гемолиза не удается (Б. А. Черногубов, 1949; М. С. Вовси, Г. Ф. Благман, 1955). Вместе с тем, представляют интерес отдельные наблюдения гемолитических кризов у больных острым нефритом как на фоне уремии (Е. А. Лакоткина, 1963), так и вне ее (Emerson, 1948), что может быть обусловлено иммунологическими сдвигами.
Для выявления антиэритроцитарных антител нашей сотрудницей О. И. Моисеевой была проведена прямая и непрямая проба Кумбса у 18 больных острым нефритом. Однако при многократных (от 2 до 6 раз) исследованиях она оказалась отрицательной. Косвенным показателем повышенного гемолиза, особенно при гипорегенераторном состоянии костного мозга, может явиться увеличение содержания железа в сыворотке крови. Однако мы его у больных острым нефритом с наличием анемии не встречали; наоборот, оно оказывалось, как правило, сниженным (особенно резко при нефротическом синдроме) или сохранялось нормальным. Аналогичные данные приводит и К. И. Канделаки (1964). Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных в пользу наличия гемолиза при остром нефрите, позволяющих обсуждать его роль в развитии анемии. Особенно быстро прогрессирующая анемия развивается у больных с подострым злокачественным течением нефрита и выраженным нарушением экскреторных функций почек (Ф. И. Литвак, Д. Д. Зайденберг, 1940; Е. М. Серебренникова, 3. Л. Капица, 1953; Г. С. Атаманов, А. М. Хелимский, 1962; Г. Маждраков, Н. Попов, 1965). Однако между азотемией и анемией, по-видимому, имеет место не причинно-следственная, а параллельная зависимость, поскольку анемия может выявляться еще до задержки азотистых шлаков. Вместе с тем, нарушение азотовыделительной функции почек, как правило, сопровождается и усилением анемии.
Особый интерес в связи с данными об участии почек в продукции эритропоэтина представляют исследования эритропоэтических свойств сыворотки. К сожалению, при остром нефрите они пока единичны. С помощью метода «лейкоцитарной пленки» К. И. Канделаки (1964) при обследовании 21 больного не получила достоверных изменений гемопоэтических свойств сыворотки крови и желудочного сока больных по сравнению с таковыми у здоровых людей. По данным, полученным в нашей лаборатории с применением метода культуры костного мозга, эритропоэтические свойства сыворотки при остром нефрите могут быть различными независимо от эритроцитарного состава крови (таблица 28).
Таблица 28. Влияние сыворотки больных острым нефритом на эритропоэз в культуре костного мозга
| Количество эритроцитов в
периферической крови больных в млн. в 1 мм3 |
Влияние сыворотки больных | Число исследований | ||
| тормозящее | стимулирующее | отсутствие влияния | ||
| 5,1—5,8 | 1 | 2 | 8 | 11 |
| 4,1-5 | 8 | 1 | 6 | 15 |
| 3,6—3,9 | 2 | 1 | 1 | 4 |
| 3—3,5 | 2 | 1 | 3 | 6 |
| Всего | 13(36%) | | 5 (14%) | 18(50%) | 36 (100%) |
Из таблицы 28 видно, что сыворотка редко оказывала стимулирующее влияние на эритропоэз (в пределах, свойственных здоровым людям), в половине случаев была не активна и даже могла оказывать тормозящее влияние, хотя повышения остаточного азота ни у кого из больных не было. Для уточнения вопроса, насколько появление тормозящих свойств сыворотки связано с самим заболеванием почек, в нашей клинике были проведены экспериментальные исследования (О. И. Моисеева, 1964; О. И. Моисеева, Г. М. Рощина, 1967). Так как после денервации почек развивается картина так называемого денервационного нефрита (Horn, 1937; В. Н. Швалев, 1965), то мы прежде всего остановились на этой модели. У большинства животных с денервацией почек эритропоэтическая активность сыворотки, свойственная здоровым кроликам, не только исчезла, но сыворотка приобретала способность тормозить эритропоэз в культуре ткани. При этом тормозящие свойства сыворотки могли выявляться раньше, чем анемия, и сохранялись в период малокровия, продолжавшийся от 1 до 3 недель. Количество эритробластов в костном мозгу кроликов с денервацией почек увеличивалось, но замедлялось их созревание. Аналогичные данные, т. е. появление тормозящих эритропоэз свойств сыворотки, были получены и на модели цитотоксического Мазуги-нефрита у крыс. Количество эритроцитов в крови подопытных животных начинало снижаться уже с 4-го дня заболевания и за 3 недели наблюдения уменьшалось в среднем на 40%. Значительно уменьшился и процент эритробластов в костном мозгу, преимущественно за счет молодых форм. При гистологическом исследовании почек с первых дней заболевания была подтверждена картина диффузного интракапиллярного гломерулонефрита.
Таким образом, данные экспериментальных исследований подтверждают наличие зависимости появления тормозящих свойств сыворотки от заболеваний почек. Полученные данные позволяют считать, что при остром нефрите изменяется эритропоэтическая функция почек, в связи с чем нарушается соотношение регулирующих эритропоэз факторов — эритропоэтина и ингибитора эритропоэза.