Больной М., 19 лет, был переведен в институт из нейрохирургического отделения московской клиники, куда поступил с явлениями сдавления поясничных корешков на уровне L2— L4 слева. Единственная жалоба больного — резкие боли в левой ноге, возникшие внезапно и длившиеся в течение года. Обследовался в нескольких лечебных учреждениях, в одном из которых был диагностирован нейрофиброматоз Реклингхаузена. Один из узлов, располагавшихся на передней поверхности левого бедра, был иссечен, однако боли не прекратились. Меньше чем за год больной похудел на 18 кг, хотя аппетит был сохранен.
Левая половина живота резко напряжена, из-за чего глубокая пальпация невозможна. Мышцы левого бедра атрофичны, гиперестезия кожи левого бедра. При рентгенологическом исследовании в институте, включавшем урографию, ретропневмоперитонеум и аортографию, обнаружена забрюшинная опухоль, располагавшаяся паравертебрально слева. Под инкубационным наркозом произведено удаление опухоли. Гистологически — мезенхимома. Послеоперационное течение гладкое, боли полностью прекратились, но сохранилась некоторая слабость левой ноги. Через 1,5 года больной умер от множественных метастазов.
Некоторые виды внеорганных забрюшинных опухолей могут иногда проявлять инсулиноподобную активность. Такие случаи имели место при забрюшинной фибросаркоме (Boshell е. а., 1964), липосаркоме (Naess-Schmidt е. а., 1965). В одном из описанных наблюдений развилась даже гипогликемическая кома, закончившаяся смертью больного (Naess-Schmidt е. а., 1965). О случаях такой гормональной активности некоторых забрюшинных новообразований следует помнить, поскольку в подобных случаях возможны диагностические ошибки.
При дифференциальной диагностике внеорганных забрюшинных опухолей следует также иметь в виду новообразования костей, прежде всего возникающие из позвоночного столба. На трудности при распознавании пресакральных опухолей, которые могут быть ошибочно расценены как исходящие из крестца, указывает Arnheim (1952). Причиной диагностических ошибок в этих случаях может быть, с одной стороны, наличие большого мягко-тканного компонента при некоторых костных опухолях, с другой — возможность деструкции костей, вызываемой забрюшинными новообразованиями. Мы наблюдали 2 больных, у которых костные опухоли были до операции расценены как забрюшинные. У одной из них остеобластокластома исходила из крестца и имелся выраженный мягкотканный компонент в малом тазу, принятый за забрюшинную тазовую опухоль, вызвавшую вторичную деструкцию крестца. Основной причиной неправильного предоперационного диагноза явилась техническая погрешность при выполнении пункции, произведенной со стороны крестца. При цитологическом исследовании пунктата опухолевых элементов не обнаружили, что объясняется неправильным выбором места пункции. У другой больной также была остеобластокластома, исходившая из III поясничного позвонка. В этом случае диагностическая ошибка была обусловлена неправильной трактовкой рентгенограммы: изолированное поражение тела и дужки только одного поясничного позвонка при большом массиве мягкотканного компонента опухоли (рис. 61) должно было бы указывать на первичнокостную природу новообразования. Следует отметить, что у обеих больных на аортограммах отмечалась выраженная васкуляризация мягкотканных компонентов новообразований. Поэтому ангиография в подобных случаях не является методом, позволяющим уточнить диагноз.
Рис. 61. Деструкция левой половины тела и дужки III поясничного позвонка (указано стрелками).
Хотя такого рода диагностические ошибки встречаются редко, о них все же следует помнить, поскольку они явились причиной неправильного выбора метода лечения. Произведенные обеим больным обширные травматичные операции закончились благополучно, но были сопряжены с большим риском, которого можно было бы избежать при правильном распознавании природы заболевания, обычно хорошо поддающегося лучевому воздействию.
К числу заболеваний, которые могут симулировать внеорганные забрюшинные опухоли, относятся также аневризмы брюшной аорты или ее ветвей. Г. Л. Ратнер (1963) сообщил о случае аневризмы правой общей подвздошной артерии, принятой за забрюшинную опухоль. Истинная природа заболевания была распознана только во время операции. В Институте экспериментальной и клинической онкологии были оперированы двое больных с подозрением на забрюшинную опухоль, у которых на операции обнаружили аневризмы брюшной аорты. В настоящее время, когда аортография нашла широкое применение в клинике, подобных диагностических ошибок, несомненно, можно избежать.
Arnheim (1952) указывает, что при дифференциальной диагностике забрюшинных опухолей, особенно при локализации их в полости таза, следует иметь в виду и такие заболевания, как миеломенингоцеле и эпендимомы.
Забрюшинные лимфатические узлы являются зоной как регионарных, так и отдаленных метастазов из опухолей различных органов. Возможность вторичных (метастатических) новообразований в этой области следует учитывать при дифференциальной диагностике забрюшинных опухолей.
Страницы: 1 2 3 4 5