Дифференциальная диагностика

При забрюшинном идиопатическом фиброзе поражение может быть как двусторонним, так и односторонним, диффузным и ограниченным. Локализованные, или, как их называют, опухолеподобные (Hache е. а., 1962), формы представляют особые трудности при дифференциальной диагностике с внеорганными забрюшинными опухолями. При этом использование таких специальных методов исследования, как лимфография (Clouse е. а., 1964), обычно выявляет на рентгенограммах значительные отклонения от нормы, однако эти изменения не являются специфическими, так как могут наблюдаться также при метастазах в забрюшинные лимфатические узлы и новообразованиях лимфоидно-гемопоэтического ряда. Nitz с соавт. (1970) сообщают о сложностях дифференциальной диагностики забрюшинных опухолей и фиброза и приводят наблюдения, когда применение контрастного исследования нижней полой вены и лимфографии не внесло достаточной ясности в распознавание природы заболевания.

В этом отношении интерес представляет одно из наших наблюдений. На основании пальпаторных данных, уро-графии, выявившей сдавление мочеточников, и каваграфии, с помощью которой обнаружили сдавление нижней полой вены, был поставлен диагноз забрюшинной опухоли. Этот диагноз не был отвергнут во время операции, на которой выявили опухолевый узел, окутывающий брюшную аорту. «Опухоль» была признана неоперабельной и операция закончилась биопсией. Только микроскопическое исследование позволило диагностировать забрюшинный фиброз. О случаях нераспознанной даже во время операции природы заболевания сообщают Webb и Dawson-Edwards (1967), которые допустили ошибку обратного характера: метастазы в забрюшинные лимфатические узлы были расценены ими (до гистологического исследования) как идиопатический забрюшинный фиброз. Авторы отмечают, что аневризмы аорты и подвздошных артерий могут сопровождаться развитием локального фиброза и потому о них особо следует помнить при дифференциальной диагностике.

В последние годы в литературе все чаще появляются сообщения о случаях идиопатического забрюшинного фиброза. Этиология и генез этого заболевания остаются неизвестными, хотя многие исследователи высказываются в пользу его воспалительной природы (В. Е. Субоцкий и др., 1963; ftache е. а., 1962). Nasr и van Voorkis  (1970), описавшие случай саркомы подвздошной и лонной костей, сочетавшейся с фиброзом забрюшинной клетчатки, считают, что забрюшинный фиброз может быть процессом, сопровождающим некоторые злокачественные опухоли.

Таким образом, забрюшинный идиопатический фиброз является заболеванием, которое трудно дифференцировать с забрюшинными опухолями даже при использовании всех существующих методов диагностики. Об этом заболевании следует помнить, так как увеличивающееся в последнее время число сообщений о нем свидетельствует о возрастающем количестве больных, страдающих забрюшинным фиброзом.

В отдельных случаях точный топический диагноз при забрюшинных опухолях не удается установить даже во время операции. Еще одним примером диагностических трудностей, которые не удалось разрешить во время операции, является следующее наше наблюдение, подобных которому нам не удалось найти в литературе.

Больная Т., 52 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в левой половине живота и левом бедре. В левой подвздошной области пальпировалось плотное болезненное опухолевое образование, нижний полюс которого прощупывался при влагалищном и ректальном исследовании. На урограммах отмечалось значительное смещение левого мочеточника кнутри, а при исследовании с применением ретропневмоперитонеума выявлялась тень опухоли на уровне L4—S4. При цистоскопии патологических изменений не выявлено. На операции, после лапаротомии и рассечения тазовой брюшины, обнаружена флюктуирующая неподвижная опухоль, верхний полюс которой вклинивался в развилку левой общей подвздошной артерии, а нижний — тесно соприкасался с левой стенкой мочевого пузыря. Удалить это образование технически не представлялось возможным, произведена его пункция. Получен жидкий гной, при бактериологическом исследовании которого микрофлоры не выявлено, а при цитологическом исследовании обнаружены детрит и дегенеративно измененные лейкоциты и макрофаги.

Биопсию не производили в связи с наличием в полости опухоли гноя. Через 2 мес после операции повторно предпринята попытка удаления опухоли. При выделении новообразования была вскрыта его стенка, при этом выделилось около 300 мл густого гноя. В связи с этим, а также учитывая невозможность полного удаления опухоли, было произведено дренирование ее полости через влагалище. При гистологическом исследовании частично иссеченной опухолевой ткани обнаружен рак из переходного эпителия. На основании этого поставлен диагноз рака дивертикула мочевого пузыря. Больная умерла через 1,5  мес после второй операции. Диагноз был подтвержден на вскрытии. Ход из мочевого пузыря в дивертикул был шириной 1—2 мм и потому, очевидно, не был обнаружен при цистоскопии.

Данное наблюдение безусловно является казуистическим, однако оно лишний раз подтверждает, как многообразны патологические процессы, которые могут симулировать внеорганные забрюшинные опухоли. В то же время эти новообразования, как было показано, могут маскироваться целым рядом патологических процессов, развивающихся вторично. Следствием ошибочных диагнозов нередко является неправильный выбор метода лечения. В одних случаях это проявляется отказом от оперативного вмешательства, которое необходимо больному, в других — необоснованными операциями.

Если помнить обо всех перечисленных заболеваниях, то в большинстве случаев диагностической ошибки можно избежать, применяя комплексное обследование больного, включающее специальные методы исследования. Однако в отдельных случаях, как было показано на ряде примеров, характер процесса и топический диагноз не удается установить не только с помощью существующих методов исследования, но даже во время операции.

Таким образом, все многообразие диагностических ошибок, допускаемых при распознавании забрюшинных опухолей, принципиально можно свести к двум группам: 1) ошибки, которые можно было бы устранить при более тщательном обследовании больного с применением специальных методов исследования, и 2) ошибки, избежать которых даже с помощью всех существующих методов диагностики не представляется возможным.

Страницы: 1 2 3 4 5