Все перечисленные методы обследования помогают поставить топический диагноз и судить о взаимоотношениях забрюшинной опухоли с различными органами и крупными сосудами. Однако ни один из них не дает возможности установить морфологическую структуру новообразования. Представление о гистологической природе опухоли могло бы в ряде случаев помочь в выработке правильного плана лечения, в частности при новообразованиях, чувствительных к лучевому лечению или воздействию противоопухолевых химиопрепаратов.
Большой интерес, на наш взгляд, представляет работа Bartel (1969), посвященная применению ретроперитонеоскопии. Описываемая автором техника исследования заключается в следующем: через небольшой косой разрез в мезогастральной области после послойного рассечения тканей до поясничной фасции и смещения брюшины кнутри проводят ларингоскоп до наружного края поясничной мышцы. При этом удается осмотреть пространство между почечными сосудами и входом в малый таз. Автор произвел 40 таких исследований, главным образом у больных с сосудистой патологией (облитерирующий эндартериит), и в 32 случаях была выполнена симпатэктомия через ларингоскоп. С помощью данного метода автор произвел обследование небольшого числа больных с забрюшинными опухолями. Однако это дает основание надеяться, его дальнейшее накопление наблюдений и совершенствование техники позволят со временем шире применять ретроперитонеоскопию в диагностике забрюшинных новообразований.
В некоторых случаях определенную помощь в уточнении диагноза может оказать пункция опухоли. Цитологическое исследование пунктата или гистологическое исследование кусочка опухолевой ткани, полученного при пункционной биопсии, позволяет судить о микроскопическом строении новообразования.
Пункция или пункционная биопсия опухоли была произведена нами у 5 больных, у трех из них при микроскопическом исследовании обнаружили клетки злокачественного новообразования.
Этот метод может быть использован лишь у ограниченной группы больных, так как пункция через переднюю брюшную стенку опасна повреждением полых органов, а также попаданием опухолевых клеток в брюшную полость во время удаления иглы. Поэтому применение данного метода допустимо только при тазовой локализации новообразования, когда можно пунктировать через влагалище или прямую кишку. Но и в этих случаях исследование не безопасно. Так, у одного из наших больных, с распадающейся опухолью, после пункции через прямую кишку развилась тазовая флегмона, и больной погиб.
Применение лапароскопии позволяет иногда выявить косвенные признаки забрюшинных опухолей, однако значение этого метода намного меньше того, которое он имеет при распознавании опухолей, расположенных в брюшной полости. Medgyes (1963) сообщает о применении лапароскопии у 34 больных с различными забрюшинными опухолями, у 8 из которых были первичные внеорганные новообразования. Отмечено, что диагностика во всех этих наблюдениях основывалась на таких косвенных признаках, как смещение и сдавление органов, наличие расширенных сосудов и некоторых других.
Мы считаем, что лапароскопия при этом заболевании имеет крайне ограниченные показания к применению, главным образом в тех случаях, когда с помощью других методов исследования не удается установить, расположена опухоль внутри- или внебрюшинно, или тогда, когда подозревают внутрибрюшинные метастазы.
При локализации новообразования в полости таза следует обязательно производить цистоскопию и ректоскопию. С помощью этих видов исследования удается выявить смещение и определить степень сдавления мочевого пузыря и прямой кишки, а также обнаружить прорастание опухолью этих органов, что необходимо знать при планировании объема оперативного вмешательства.
Таким образом, топическая диагностика внеорганных забрюшинных опухолей сложна, тем более что симптоматология заболевания весьма неопределенна.
Распознавание забрюшинных опухолей базируется главным образом на комплексном рентгенологическом, а также других видах исследования. Это не означает, однако, что в каждом случае необходимо производить все перечисленные методы диагностики. Так, при расположении новообразования высоко под диафрагмой отпадает необходимость специального обследования мочевого пузыря и прямой кишки, при левосторонней локализации процесса нет надобности производить каваграфию, а при подозрении на рецидив заболевания трудно ожидать положительных результатов от исследования с применением ретропневмоперитонеума.
В диагностике первичных внеорганных забрюшинных опухолей доминирующую роль играет метод исключения. Это означает, что с помощью различных видов исследования прежде всего желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, с одной стороны, отклоняют принадлежность опухоли к тому или иному органу, а с другой — выявляют косвенные признаки заболевания.
Порядок обследования при подозрении на забрюшинную опухоль схематически можно представить следующим образом. При жалобах на чувство тяжести и боли в животе, неопределенном анамнезе и наличии пальпируемой опухоли нужно прежде всего исключить органное ее происхождение. С этой целью производят рентгенографию желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. Она позволяет во многих случаях выявить косвенные признаки забрюшинного новообразования. Затем уточняют забрюшинную локализацию процесса с помощью ретропневмоперитонеума, аортографии и каваграфии (при правосторонней локализации опухоли). Как было показано, ангиография не только помогает уточнить топический диагноз, но также выявляет отношение новообразования к паренхиматозным органам и крупным сосудам.