Каваграфия. Помимо аортографии, важное значение в диагностике забрюшинных опухолей имеет контрастное исследование нижней полой вены. Этот метод предложил и впервые осуществил в 1935 г. Dos Santos. Тонкая стенка этой вены и низкое давление в ней являются анатомическими предпосылками сравнительно легкой ее деформации прилежащими образованиями.
В работах Г. А. Кучинского и Е. Б. Маринбаха (1965), С. Сагатова и Ю. Л. Розанова (1966), Helander и Lindbom (1959), Sammons с соавт. (1961), Holtz и Powers (1962), Rotte с соавт. (1970) дается оценка роли нижней каваграфии в диагностике как первичных и метастатических внеорганных забрюшинных опухолей, так и новообразований, исходящих из забрюшинно расположенных органов. Некоторые из этих исследователей отмечают, что ценность метода заметно возрастает при выполнении снимков не только в прямой, но и в боковой проекции.
Helander и Lindbom (1959), Sammons с соавт. (1961), Holtz и Powers (1962) указывают, что при оценке каваграмм следует помнить о некоторых анатомических деформациях стенки нижней полой вены: у места ее образования на уровне V поясничного позвонка (правой общей подвздошной артерией), на уровне II поясничного позвонка (правой почечной артерией) и на уровне XII грудного позвонка (квадратной долей печени), а также о возможных аномалиях: расположении вены слева от аорты и возможности существования двух нижних полых вен, которые сливаются выше уровня впадения в них почечных.
Значение каваграфии, позволяющей выявить косвенные признаки забрюшинных новообразований, не ограничивается только ее диагностической ценностью. Этот метод, как и аортография, помогает при решении вопроса об операбельности. Зная уровень блокады и степень развития коллатералей, хирург может иногда заранее планировать перевязку нижней полой вены, если в этом возникнет необходимость для выполнения радикальной, операции.
Так, например, выявление коллатералей, развившихся в результате длительного и постепенного сдавления нижней полой вены, позволяет иногда перевязывать ее ниже места впадения почечных. Подобные операции с благоприятным исходом описаны в литературе. Подробнее мы остановимся на этом в главе об оперативном лечении забрюшинных опухолей.
В Институте экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР каваграфия была произведена 18 больным с первичными внеорганными забрюшинными опухолями. Зондирование нижней полой вены осуществлялось преимущественно путем чрескожной пункции бедренной вены и у нескольких больных — через большую подкожную вену бедра после вскрытия ее просвета. Контрастное вещество (30—40% раствор диодона, гипака или урографина) вводили в количестве 30—35 мл вручную или автоматическим шприцем под давлением 2—2,5 атм. Снимки производили с момента начала введения в течение 3—4 с со скоростью 1—1,5 в секунду. Каких-либо осложнений, связанных с техникой исследования, ни разу не отмечали.
Применение нижней каваграфии позволило обнаружить смещение, сдавление или полную блокаду нижней полой вены, а также выявить степень развития коллатерального кровообращения (рис. 58 и 59) у 14 из 18 больных с внеорганными забрюшинными опухолями. Смещение нижней полой вены обнаружено у 4 больных, сдавление — у 10, полная ее блокада — у 3; хорошо развитая сеть коллатералей выявлена у 4 больных.
Рис. 58. Смещение влево и сдавление забрюшинной опухолью нижней полой вены на уровне L3 и выше; проходимость вены не нарушена.
Рис. 59. Полная блокада нижней полой вены забрюшинной опухолью. Кровоток осуществляется за счет расширенных восходящих поясничных вен.
Данные контрастного исследования нижней полой вены позволяют также представить взаимоотношение опухоли с веной, что очень важно для хирурга, поскольку операции, особенно повторные, часто производят в условиях резко нарушенных топографоанатомических отношений.
Следует, однако, иметь в виду, что интерпретация изменений, полученных на каваграммах, не всегда может быть абсолютно достоверной. Так, у одного больного результаты каваграфии дали нам основание считать, что забрюшинная опухоль прорастает нижнюю полую вену. На операции же было обнаружено лишь резкое ее сдавление. Новообразование, хотя и с большими трудностями, было удалено без ранения вены.